Donna di 68 anni con cefalea di un anno e protrusione frontale. Aveva un'anamnesi di diabete mellito di tipo 2, ipertensione, asma bronchiale estrinseco e osteoporosi.
I sintomi sono iniziati con una cefalea localizzata al volto e all'emicranio destro; sono stati rilevati un aumento della VES e dell'anemia, per cui è stato iniziato un trattamento empirico con glucocorticoidi nel sospetto di arterite temporale. In quel momento non è stata eseguita una biopsia dell'arteria temporale. Quattro mesi dopo il paziente ha subito una perdita bilaterale della vista. L'esame oftalmoscopico ha mostrato segni di ipertensione intracranica. Una risonanza magnetica dell'encefalo ha mostrato un ispessimento diffuso del calvario e delle meningi. Le analisi hanno mostrato un'anemia persistente, con tendenza alla macrocitosi. L'analisi del liquor ha mostrato iperproteinorrachia (era ancora in trattamento con corticosteroidi) e non sono state trovate cellule maligne. Dopo una biopsia dell'arteria temporale, è stata esclusa l'arterite e la paziente è stata indirizzata al nostro ospedale per ulteriori indagini.
Le suddette manifestazioni cliniche erano associate a crisi sussultorie nell'emibacino destro che si attenuavano con il clonazepam, allucinazioni visive complesse, cambiamenti di carattere con aumento dell'irritabilità e perdita della memoria recente.
L'esame fisico generale ha mostrato una paziente apiretica, con pallore cutaneo-mucoso, protrusione frontale destra e segni cutanei di ipervascolarizzazione cranica. Presentava edema di entrambe le palpebre e ptosi palpebrale destra. Non erano palpabili linfonodi. L'auscultazione cardiopolmonare era normale. Dal punto di vista neurologico era temporaneamente disorientata e apatica. Era presente affaticamento muscolare. Ha ottenuto un punteggio di 19 su 30 nel Mini-mental test. Si è verificata una riduzione dell'acuità visiva in entrambi gli occhi, in misura maggiore nell'occhio sinistro (con l'occhio destro contava le dita a un metro, con l'occhio sinistro a mezzo metro). L'esame del fondo mostra edema papillare ed essudati cotonosi bilaterali, più marcati nell'occhio sinistro. L'equilibrio motorio era simmetrico. Camminava con passi corti e brachizzazione ridotta.

Gli esami del sangue hanno mostrato GGT 85 UI/l; LDH 779 UI/l; ipoproteinemia (proteine totali 5,61 g/dl, albumina 3,4 g/dl); gli altri parametri biochimici erano normali. L'emogramma mostrava anemia (Hb 8,6 g/dl) con un pattern infiammatorio del ferro, piastrine 106.000/mm3 e leucociti normali. Emostasi normale. VES elevata (53 mm/h). È stato rilevato ipotirodismo primario (TSH 1,1 mIU/l, T4 libero 0,6 ng/dl) e aumento del PTH (170 pg/ml). Proteinogramma e FSR senza riscontri patologici. Tra i marcatori tumorali solo il CA 15,3 era elevato (67,4 UI/ml). La TC cranica ha mostrato una calcificazione diffusa suggestiva di iperostosi con ispessimento meningeo-durale sparso più marcato nella regione frontale sinistra. La puntura lombare ha mostrato liquido cerebrospinale limpido con lieve iperproteinuria (48 mg/dl), glucosio 74 mg/dl e 0 cellule. Non sono state trovate cellule maligne. Le colture del liquor erano negative. Lo studio EEG ha mostrato un rallentamento diffuso con attività lente frontali intermittenti e segni lesionali-irritativi nell'area temporale sinistra. La risonanza magnetica cerebrale ha rilevato un'iperostosi diffusa del calvario cranico con un diffuso enhancement meningeo anomalo più evidente nella regione frontale sinistra. La mammografia era normale. La serie ossea metastatica ha mostrato un'osteosclerosi generalizzata. La scansione ossea ha mostrato un aumento dell'attività nel cranio, soprattutto a livello fronto-parietale, compatibile con l'iperostosi. La biopsia della cresta iliaca ha mostrato trabecole artefatte senza attività ematopoietica. La TC toraco-addominale-pelvica non ha rilevato alterazioni.

In presenza di pachimeningite con iperostosi secondaria, senza cellule maligne rilevate nel liquor in punture lombari seriali e senza la conoscenza dell'esistenza di un tumore primario, è stata eseguita una biopsia delle ossa craniche e delle meningi con il seguente risultato anatomo-patologico: calotta con iperostosi, midollo osseo e dura madre con estesa infiltrazione di adenocarcinoma metastatico. Il profilo immunoistochimico non indicava l'origine del tumore primario.
È stato indicato un trattamento radioterapico cranico, che la paziente ha rifiutato, ed è stato iniziato un trattamento palliativo con tamoxifene a causa del sospetto di un tumore al seno. In realtà, pochi mesi dopo la biopsia, è stata eseguita una nuova TC toraco-abdomino-pelvica, che ha mostrato un nodulo ascellare destro irregolare. La paziente ha rifiutato un trattamento aggressivo ed è morta a casa due mesi dopo la dimissione, per cui non è stato eseguito l'esame autoptico.
