Un uomo di 77 anni si è presentato al pronto soccorso dell'ospedale per vomito da una settimana associato ad assenza di movimenti intestinali, con dolore nella regione inguinale destra che durava da tre giorni. Non presenta alcun deterioramento cognitivo, ma un grave deterioramento sociale. Riferisce che nell'ultimo anno ha bevuto solo liquidi, con una perdita di peso di 15 kg durante questo periodo (peso abituale circa 70 kg; peso attuale al momento del ricovero 55 kg). Non esce di casa da 15 giorni e vive con la moglie cieca di 87 anni e ha una scarsa igiene personale.
Il paziente aveva un'anamnesi personale di epitelioma basocellulare terebranoso sopranasale non trattato e di ulcera gastrica precedentemente trattata con cimetidina.
L'esame fisico al momento del ricovero ha rivelato segni di ipoperfusione periferica, grave cachessia e ernia inguinoscrotale destra irriducibile, con probabile contenuto intestinale e addome disteso e dolente alla palpazione. È stata diagnosticata un'ostruzione intestinale secondaria a un'ernia inguinale incarcerata ed è stato eseguito un intervento chirurgico, con resezione del segmento intestinale ischemico e perforato con anastomosi latero-laterale ed erniorrafia.
Durante l'intervento sono state osservate peritonite diffusa e instabilità emodinamica. Data la presenza di segni di shock e di diminuzione del livello di coscienza nonostante non fosse sedato, il paziente è stato ricoverato nell'unità di terapia intensiva (ICU).
È stato iniziato un trattamento antibiotico con imipenem, con un'evoluzione favorevole nei primi quattro giorni, fino al progressivo aumento dei segni di infezione e infiammazione (leucocitosi di 38.320 leucociti/mm.320 leucociti/mm3 e CRP di 273 mg/L) suggestivi di sepsi addominale, con instabilità emodinamica, insufficienza renale acuta (stato edematoso, anuria e creatinina sierica fino a 3,35 mg/dL), anemizzazione improvvisa (livelli di emoglobina di 6,2 g/dL ed ematocrito del 18,5%) e fuoriuscita di contenuto biliare dai drenaggi. Alla luce di questi risultati, è stato eseguito un nuovo intervento chirurgico.
Dal punto di vista nutrizionale, il paziente presentava una grave malnutrizione calorico-proteica, con grave ipoalbuminemia e ipoproteinemia (albumina 1,4 g/dL e proteine 3,7 g/dL), ed è stato deciso di iniziare, dopo la stabilizzazione emodinamica, un supporto nutrizionale per via endovenosa a partire dal secondo giorno di ricovero nel reparto. Inizialmente è stata prescritta una nutrizione parenterale totale (TPN) con un apporto di macronutrienti corrispondente a un paziente di 70 kg con grave stress metabolico. Il reparto di Farmacia ha identificato il paziente come ad alto rischio di RS, dato il suo stato cachettico e la storia personale precedentemente descritta (perdita di > 20% del peso corporeo in un anno, gravi problemi psicosociali e depressione nell'anziano). Data l'ulteriore complessità dell'insufficienza renale acuta del paziente e l'elevato rischio di RS, si raccomanda un avvio progressivo del supporto nutrizionale, adattando l'apporto di macronutrienti al peso reale e non ideale del paziente. In accordo con le raccomandazioni delle principali linee guida cliniche per la prevenzione dell'RH,6 si raccomanda la somministrazione profilattica di tiamina e si inizia la nutrizione parenterale con un apporto calorico di circa 15 kcal/kg di peso corrente (distribuzione calorica del 39% di carboidrati, 39% di lipidi e 22% di proteine), un volume totale di circa 1500 mL e un attento monitoraggio dei parametri nutrizionali e analitici (soprattutto ioni intracellulari). L'assunzione di fosfato, potassio e magnesio viene limitata nei primi giorni, a causa dell'iperfosfatemia (fosfato 8,91 mg/dL), dell'iperkaliemia (potassio 5,27 mEq/L) e dell'ipermagnesiemia (magnesio 3 mg/dL) scatenate dall'insufficienza renale acuta. L'apporto calorico-proteico viene aumentato lentamente in giorni consecutivi, con particolare cautela nell'assunzione di azoto durante la prima settimana a causa dell'insufficienza renale del paziente. A partire dal decimo giorno, il fabbisogno nutrizionale del paziente viene finalmente soddisfatto. L'apporto energetico è di 30 kcal/kg (distribuzione calorica del 48% di carboidrati, 30% di lipidi e 22% di proteine), con un apporto proteico di 1,6 g/kg, adattandosi alla situazione metabolica del paziente.
Nei primi giorni, i parametri analitici e nutrizionali si sono evoluti favorevolmente in parallelo al miglioramento della funzione renale, fino all'insorgenza della sepsi addominale e di tutte le complicanze sopra descritte.

Data l'età del paziente, la malattia in atto e la prognosi infausta delle complicanze che si sono sviluppate, in seduta congiunta si è deciso di limitare lo sforzo terapeutico e il paziente è deceduto il 17° giorno di ricovero.

