Paziente di 65 anni con una storia personale di alcolismo e malattia cronica del fegato alcolica. Ha subito un intervento chirurgico nel gennaio 2008 per adenocarcinoma stenosante del sigma, eseguendo una colectomia subtotale e una ileostomia terminale nella fossa iliaca destra. Otto mesi dopo, è stata eseguita la ricostruzione del transito intestinale con anastomosi end-to-end e chiusura dell'ileostomia. Poco dopo (novembre 2008) il paziente è stato ricoverato per peritonite faecaloide, ed è stata eseguita una resezione di 1,5 metri di intestino tenue, lasciando un'ileostomia terminale definitiva con un moncone rettale lasciato nella pelvi, senza possibilità di ricostruzione successiva.
Due mesi dopo il secondo intervento (gennaio 2009) il paziente è stato nuovamente ricoverato in ospedale per insufficienza renale acuta e alterazioni idroelettrolitiche secondarie, insieme a debiti di ileostomia superiori a 1500 ml/giorno. In quel momento era in trattamento con Tramadol, Paracetamolo, ferro orale e un diuretico dell'ansa (Furosemide) a causa della presenza di edema agli arti inferiori.
Successivamente, è tornato in ospedale in diverse occasioni ed è stato trattato nel reparto di emergenza, con insufficienza renale e disidratazione, insieme a disturbi idrici ed elettrolitici, che si sono risolti nel reparto stesso e non hanno richiesto il ricovero.
Nel luglio 2009, è tornata al dipartimento di emergenza a causa del peggioramento delle condizioni generali, con astenia significativa, prostrazione, difficoltà di deambulazione e oliguria. Gli esami di laboratorio eseguiti nell'ED hanno mostrato: Creatinina: 4 mg/dl (LN 0.6-1.40); Sodio: 113 meq (LN 135-145), Potassio: 6.7 mEq/l (LN 3.5-5), Albumina: 3.1 g/dl (LN 3.4-4); Calcio nel plasma: 6.7 mg/dl (LN 8.5-10.5); Calcio corretto con albumina: 7.4 mg/dl; Magnesio: 0.5 mg/dl (LN 1.5-10.5); Calcio corretto con albumina: 7.4 mg/dl; Magnesio: 0. 5 mg/dl (LN 1,7-2,5); Fosfato: 2,8 mg/dl (LN 2,5-4,5); pH venoso: 7,17 (LN 7,33-7,43); Bicarbonato: 18 mmol/l (LN 22-28); Il paziente è stato ricoverato in Medicina Interna per insufficienza renale acuta con acidosi metabolica iperlattacida e disturbi elettrolitici secondari a perdite da ileostomia e trattamento diuretico. Dopo diversi giorni di reidratazione parenterale è stato dimesso. Il diuretico è stato interrotto e il trattamento è stato iniziato con sali di reidratazione orale, Loperamide (2 mg/8 ore) e sali di magnesio (lattato di magnesio: 500 mg per compressa = 2 mmol = 4 meq di elemento Mg) alla dose di 8 meq/8 ore/vo).
Una settimana dopo, il paziente ha avuto una sincope a casa con una caduta a terra e un lieve trauma craniocerebrale alla regione frontale destra. All'arrivo al dipartimento di emergenza, ha avuto due episodi convulsivi di crisi tonico-cloniche che si sono placati con diazepam in flebo. Pochi minuti dopo ha avuto una terza crisi, per cui è stato iniziato un trattamento con fenitoina per via endovenosa ed è stato ricoverato nell'unità di terapia intensiva (ICU).
È stata eseguita una TAC cranica che ha mostrato un'emorragia subaracnoidea minima nella regione soprasilviale sinistra secondaria alla TAC. ECG e radiografia del torace senza alterazioni significative.
I test di laboratorio hanno mostrato Ca ionico: 2.3 mg/dl (LN 3.9-5.2); 25-idrossivitamina D: 10 ng/ml (LN 11-40), Magnesio 0.5 mg/dl; Sodio 125 meq, Potassio 2.8 meq. Il trattamento endovenoso è stato iniziato con la terapia del siero per la reidratazione, così come il trattamento endovenoso con solfato di magnesio, gluconato di calcio e cloruro di potassio per correggere i deficit elettrolitici. Durante la sua permanenza in terapia intensiva non ha presentato nuovi episodi di crisi o focalità neurologica, e alla dimissione da questo reparto i suoi livelli di magnesio, calcio e potassio si erano normalizzati. È stato quindi richiesto un rinvio all'Unità di Nutrizione e l'esame fisico ha rivelato un peso di 63 kg (peso abituale un anno prima: 74 kg), altezza 1,68 m; BMI 22,3 kg/m2, insieme a segni di diminuzione della massa magra e della massa grassa.
Durante le 3 settimane in cui il paziente è stato ricoverato, è stato trattato con misure dietetiche come: dieta astringente, povera di grassi e zuccheri semplici, 30 minuti di riposo dopo i pasti, assunzione di liquidi fuori dai pasti. Inoltre, il trattamento è stato iniziato con sali di reidratazione orale (Sueroral®), Loperamide (14 mg/giorno), Codeina (90 mg/giorno), integratori di magnesio per via orale (fino a 60 meq/giorno, suddivisi in 4 assunzioni), carbonato di calcio (500 mg) + Colecalciferolo (400 UI) ogni 8 ore.
Il debito della fleostomia era di 1500-2000 ml/giorno al basale e di 800-1000 ml/giorno alla dimissione. Il suo stato nutrizionale è migliorato con la normalizzazione dei parametri nutrizionali: colesterolo, albumina, prealbumina e proteina legante il retinolo. Il peso è diminuito da 63 a 61 kg e l'edema malleolare e pretibiale è scomparso.
Alla dimissione, i livelli di Mg erano al di sotto della norma, anche se relativamente "sicuri" (Mg 1.3); con magnesiuria di 14.7 (LN 50-150), sodio, potassio, calcio totale, calcio ionico e cloro entro i limiti della norma. Negli ultimi giorni di ricovero, si è deciso di cambiare il colecalciferolo con il calcitriolo (0,25 microgrammi/giorno), per favorire e migliorare l'assorbimento del magnesio, mantenendo le dosi di calcio orale (1500 mg/giorno). I livelli di PTH alla dimissione erano normalizzati (38pg/ml), così come i livelli di vitamina D (20ng/ml).
La paziente è attualmente sottoposta a controlli presso la Clinica della Nutrizione, presentando buone condizioni generali, debiti di ileostomia di 1000 + 200 ml/giorno; con livelli di Mg nella norma (1,9 mg/dl), così come il resto degli elettroliti, avendo potuto ridurre progressivamente le dosi di lattato di magnesio a 9 comp/giorno (36 meq/giorno di Mg elementare) e le dosi di calcitriolo a 0,25 μg/48 ore.


