Un uomo di 59 anni è stato ricoverato nel settembre 2008 con una diagnosi di chilotorace post-chirurgico. Aveva un'anamnesi di cancro del sigmoide, era stato sottoposto a metastasectomia epatica nel luglio 2008 e da allora aveva effettuato diverse toracentesi per evacuare il chilotorace (volume approssimativo estratto: 9.000 mL).
Al momento del ricovero ha riferito astenia, fastidio all'emitorace destro e lieve distress respiratorio. Radiologicamente è stato osservato un versamento pleurico che occupava i due terzi dell'emitorace destro. Dopo il posizionamento di un drenaggio pleurico, nelle prime 24 ore sono stati ottenuti 500 ml di liquido lattiginoso, le cui analisi erano compatibili con un chilotorace3: colesterolo (COL) 60 mg/dL, trigliceridi (TG) 515 mg/dL, rapporto liquido pleurico COL/siero: 0,28; rapporto liquido pleurico TG/siero: 3,18. È stato deciso un trattamento conservativo con dieta assoluta e drenaggio toracico ed è stato consultato il reparto di nutrizione per avviare un supporto nutrizionale parenterale.

La valutazione nutrizionale ha mostrato una perdita di peso del 4% negli ultimi due mesi (74 kg abituali; 71 kg attuali), albumina 2,6 g/dL, transferrina 154 mg/dL, proteina C-reattiva (CRP) 16,6 mg/dL. Lieve perdita di grasso sottocutaneo e di massa muscolare, insieme a una ridotta capacità funzionale a casa nelle ultime settimane; assenza di edema malleolare e di segni o sintomi di carenze vitaminiche specifiche. Anamnesi alimentare senza cambiamenti recenti.
La situazione nutrizionale era compatibile con una lieve malnutrizione proteico-energetica ed è stato proposto il seguente piano di assistenza nutrizionale:
- Obiettivi: mantenere il tratto gastrointestinale a riposo e prevenire un'ulteriore malnutrizione in un paziente con elevate perdite di nutrienti attraverso il drenaggio pleurico
- Fabbisogno nutrizionale: fabbisogno calorico stimato dall'equazione di Harris-Benedict (fattore di correzione 1,4) di 2.200 kcal/die; fabbisogno proteico 1,5-1,7 g/kg/die di aminoacidi; fabbisogno standard di micronutrienti.
- Composizione della formula di nutrizione parenterale (PN): volume 2500 ml; 120 g di aminoacidi; 300 g di glucosio; 60 g di lipidi (MCT/LCT); 2280 kcal totali; vitamine e oligoelementi secondo le raccomandazioni AMA-ASPEN.
Nonostante il trattamento, il drenaggio pleurico è rimasto stabile nei primi giorni, con un aspetto chiloso persistente. L'ecografia ha mostrato un versamento pleurico localizzato e sono state somministrate 200.000 UI di urochinasi per due giorni consecutivi attraverso il tubo di toracentesi. Data la persistenza di un abbondante drenaggio chiloso, si è deciso di iniziare il trattamento con octreotide, alla dose di 100 mcg/8 h per via sottocutanea. Il drenaggio si è progressivamente ridotto nei giorni successivi, passando a un aspetto sieroso. Contemporaneamente, le condizioni generali del paziente sono peggiorate, con distensione addominale, oliguria e iperglicemia. Nel sospetto di una reazione avversa all'octreotide, il trattamento è stato interrotto il 4° giorno di trattamento. La biochimica ha mostrato anemia (emoglobina 9,4 g/dL; ematocrito 28,8%), leucopenia (2.390 leucociti/microlitri), trombocitopenia (48.000/microlitri), iperglicemia (1.000/microlitri).000/microlitri), urea 59 mg/dL, creatinina 0,6 mg/dL, bilirubina totale 1,4 mg/dL (diretta 1,2 mg/dL), GOT 76 UI/L, GPT 61 UI/L, gGT 502 UI/L, FA 136 UI/L, CRP 29,8 mg/dL.

Dopo la sospensione dell'octreotide, il drenaggio pleurico ha continuato a diminuire fino a ridursi a 50 mL/24h, mantenendo l'aspetto sieroso. Il 19° giorno di ricovero è stata avviata un'alimentazione mista con nutrizione enterale orale (EN) con una formula priva di grassi (Clinutren Fruit®; 1,25 kcal/mL; 13% proteine, 87% carboidrati; 600 mL/die), insieme a una dieta orale a basso contenuto di grassi (verdure e patate bollite o schiacciate, frutta naturale, succhi o composte di frutta, infusi). Nei giorni successivi, la NE è stata progressivamente aumentata fino al 50% del fabbisogno calorico stimato (1000 mL/die), la dieta è stata portata avanti con l'introduzione di pane tostato, pesce bianco bollito o grigliato, insalata e latte scremato, e integrata con olio MCT (fino a 60 g/die, in insalate e pane). Allo stesso tempo, è stata ridotta l'assunzione di PN. Il 22° giorno, dopo 48 ore senza cambiamenti nel drenaggio pleurico, il tubo per toracentesi e il PN sono stati rimossi.
L'evoluzione nutrizionale è stata favorevole, con un aumento di peso di 2 kg, ma non è stato osservato alcun miglioramento delle proteine viscerali a causa della CRP persistentemente elevata (15,7 mg/dL). Alla dimissione, al paziente è stato consigliato di seguire la stessa dieta integrata con un cucchiaio (10 g) di olio di girasole al giorno per prevenire la carenza di acidi grassi essenziali (EFA).

