Presentiamo il caso di un uomo di 47 anni senza storia familiare di SCD che era stato visto nel nostro ambulatorio dal 2002 per proteinuria. Nel 2006, l'ecografia addominale e la risonanza magnetica (MRI) hanno mostrato una scarsa differenziazione cortico-medullare e la presenza di cisti parapelviche multiple bilaterali. Nel 2007, a causa del deterioramento della funzione renale con livelli di creatinina sierica di 1,6 mg/dl e proteinuria di 1 g/24 h, è stato deciso di eseguire una biopsia renale guidata dall'ecografia, che ha rivelato cambiamenti coerenti con la nefrite interstiziale cronica moderata-grave. Nel 2009, il paziente è stato ricoverato a causa di edema e dispnea da sforzo. L'esame non ha mostrato lesioni cutanee suggestive di angiocheratomi cutanei. Gli esami di laboratorio all'ammissione hanno mostrato una creatinina sierica di 1,7 mg/dl e una proteinuria di 2,4 g/24h. I risultati dell'ecocardiogramma e della risonanza magnetica cardiaca hanno mostrato una probabile cardiomiopatia dovuta alla malattia da deposito. L'elettromiografia ha mostrato segni di neuropatia delle piccole fibre, con una funzione autonoma compromessa. Un test del sudore non è riuscito a rilevare il sudore dopo la stimolazione con pilocarpina, e un esame oftalmologico ha rivelato una cornea verticillata.

Nel sospetto clinico di BD, il livello di attività dell'alfa-galattosidasi nei leucociti e nel plasma è stato determinato usando un substrato fluorogenico 4-metilumbelliferyl α-D-galattosidasi. L'attività del GLA era di 0,5 nmol/h/ml (2% del normale) nel plasma, e /4,2 nmol/h/mg di proteine (10,7% del normale) nei leucociti, confermando la diagnosi di EF. L'attività enzimatica era normale nei parenti del paziente studiati (madre e sorella). Lo studio genetico è stato eseguito, l'acido desossiribonucleico genomico (DNA) è stato estratto dalla macchia di sangue secco e i frammenti del gene codificante sono stati amplificati mediante PCR. Il sequenziamento diretto dei 7 esoni del gene GLA è stato eseguito utilizzando un sequenziatore capillare (ABI PRISM® 310 Genetic Analyzer). L'analisi ha determinato che il paziente era omozigote per una nuova mutazione c.1182del (delezione di un singolo nucleotide) nell'esone 7 del gene alfa-GLA A. La madre e la sorella del paziente sono state indagate e sono risultate negative per questa mutazione. Gli altri fratelli non erano disponibili per lo studio, ma nessuno di loro ha manifestato sintomi clinici associati alla malattia fino ad oggi. Il paziente ha un figlio maschio, quindi la mutazione non viene trasmessa alla prole. È stata iniziata una terapia ormonale sostitutiva con agalsidase alfa (Replagal®). Durante il follow-up, l'edema e il dolore neuropatico sono migliorati, ma la funzione renale è progressivamente peggiorata fino all'insufficienza renale allo stadio finale, in un periodo di 3 anni. Il paziente ha iniziato l'emodialisi e un anno dopo ha ricevuto un trapianto di rene da donatore vivente da sua moglie. Il paziente, durante il follow-up post-trapianto, è rimasto con una funzione renale stabile con una velocità di filtrazione glomerulare stimata di 45 ml/min/1,73 m2, con proteinuria di 200 mg/24 h. Sono state eseguite biopsie di follow-up a 3 mesi e 1 anno, che non hanno mostrato depositi di Gb3 nel tessuto renale. Per quanto riguarda l'evoluzione cardiaca, clinicamente, ha presentato la comparsa di dispnea allo sforzo, oltre al peggioramento della fibrosi miocardica, valutata dalla risonanza magnetica cardiaca eseguita nel febbraio 2014. Da allora si è deciso di cambiare trattamento con l'agalsidasi beta (Fabrazyme®).

