Un uomo di 39 anni senza abitudini tossiche, allergico all'acido acetilsalicilico (ASA) e al diclofenac. Inizialmente fu consultato per un gonfiore dei tessuti molli associato a porpora palpabile in entrambi gli arti inferiori nell'aprile 2001. I test immunologici hanno rivelato una crioglobulinemia positiva con un criocrito del 9,2% (componente monoclonale IgM kappa e IgG). Le sierologie per il virus epatotropo e il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) erano negative, così come gli anticorpi antifosfolipidi.
L'esame fisico ha rivelato una porpora palpabile nelle estremità inferiori; il resto dell'esame era irrilevante. Una tomografia computerizzata (CT) toracoaddominale non ha mostrato alcuna linfoadenopatia o visceromegalia. Con il suggerimento di vasculite cutanea, il trattamento è stato iniziato con prednisone alla dose di 1 mg/kg/giorno, con un'evoluzione iniziale favorevole e la scomparsa delle lesioni.
Un anno dopo la prima consultazione, il paziente ha riportato parestesia agli arti inferiori, di nuovo associata a petecchie nella stessa posizione, questa volta presentando una sindrome nefritica. Gli esami di laboratorio hanno mostrato ipocomplementemia, una criocritica del 17% e un proteinogramma con una debole banda anormale nella zona gamma. Immunoelettroforesi del siero: componente IgM kappa a mobilità limitata (non c'era evidenza di monoclonalità nelle urine). La funzione renale ha mostrato creatinina 1,2 mg/dl, sedimento con globuli rossi +++ e proteinuria 2,8 g/giorno.
La biopsia renale ha confermato la presenza di una glomerulonefrite con pattern mesangiocapillare. L'azatioprina è stata aggiunta al trattamento, con mantenimento della funzione renale e proteinuria di circa 1g.

Dopo sei anni di follow-up, un controllo analitico ha rivelato un immunofenotipo del sangue periferico compatibile con la LLP. Questo risultato è stato successivamente confermato da un aspirato di midollo osseo in cui è stata osservata un'infiltrazione del midollo osseo da parte della sindrome linfoproliferativa cronica a piccole cellule B, compatibile con la LLP quiescente, quindi in quel momento non ha richiesto un trattamento chemioterapico.
Un anno dopo, il paziente presentava una proteinuria persistente di 4,7 g/24 h, quindi si decise di eseguire una nuova biopsia renale che confermò la presenza di una glomerulonefrite crioglobulinemica e mostrò anche un'infiltrazione linfocitaria compatibile con un linfoma di basso grado B. Dato il coinvolgimento renale del linfoma, è stato deciso di iniziare il trattamento con rituximab alla dose di 375 mg/m2 sottocutaneo (s.c.) x 4 e scambio di plasma.

Due anni dopo il trattamento anti-CD20, il paziente ha una sindrome linfoproliferativa in remissione e il coinvolgimento renale è mantenuto sotto forma di proteinuria residua (4 g/giorno) con funzione renale conservata (Cr 0,8 mg/dl, GFR: 100 ml/min) sotto trattamento con doppio blocco dell'asse renina-angiotensina-aldosterone.


