B.A.M. è un uomo di 88 anni che è stato ricoverato nel reparto di Medicina Interna dopo essere stato indirizzato al Pronto Soccorso dal centro diurno che frequenta quotidianamente, per un episodio di disconnessione dal suo ambiente. Il paziente è vedovo da sette anni, vive a casa con una badante e gode di un buon supporto sociale e familiare.
È in trattamento regolare con: atenololo (25 mg/die), acido acetilsalicilico (300 mg/die), omeprazolo (40 mg/die), nitroglicerina (cerotto, 5 mg/die), simvastatina (20 mg/die), enalapril (20 mg)/idroclorotiazide (12,5 mg) 1-0-½, tamsulosina (0,4 mg/die), levotiroxina (50 mcg-75 mcg-0), bromazepam (1,5 mg/notte), sertralina (50 mg/die dal giorno precedente, precedentemente 25 mg/die).
L'anamnesi personale comprende quanto segue: Ipertensione arteriosa in trattamento. Cardiopatia ischemica (IMA nel 1995). Arteriopatia periferica in follow-up per chirurgia vascolare. Prostatismo con PSA elevato e stabile. Ipotiroidismo in trattamento sostitutivo. Sindrome depressiva di lunga durata, trattata per 10 anni con benzodiazepine e diversi antidepressivi, sempre dal medico di base (MAP). Nessun'altra storia psichiatrica. La paziente ha avuto due ricoveri precedenti:
Un ricovero tre anni fa presso il servizio di Medicina Interna per iponatriemia (Na plasmatico 116 mEq/l) che si era accompagnata a un deterioramento funzionale. La famiglia ha riferito un brusco peggioramento del paziente da due giorni prima del ricovero, con incontinenza urinaria, parziale disorientamento nel tempo e nello spazio, e ha anche associato un presunto peggioramento dei sintomi depressivi del paziente con l'inizio della sertralina (75 mg/die) 13 giorni prima (umore depresso, sensazione di morte imminente, agitazione notturna). È stata effettuata una restrizione idrica ed è stato interrotto il trattamento con il diuretico idroclorotiazide (50 mg/die) e la sertralina appena introdotta (75 mg/die). Il paziente è stato dimesso con un Na ematico di 127 mEq/l. La diagnosi principale alla dimissione era "Iponatriemia probabilmente dovuta ai diuretici".
Un secondo ricovero, 20 mesi fa, nel reparto di Neurologia, dopo essersi presentato al Pronto Soccorso dell'ospedale riferendo una sensazione di vertigini con rotazione degli oggetti in casa, senza nausea o vomito, con una sensazione di malessere e di debolezza agli arti inferiori. Il paziente non era in trattamento con alcun diuretico e 15 giorni prima del ricovero gli era stato reintrodotto un farmaco antidepressivo nella sua terapia abituale (citalopram 30 mg/die) a causa del peggioramento dei sintomi depressivi. È stato ricoverato con un Na plasmatico di 114 mEq/l. Tra gli altri esami, è stata eseguita una TC cranica, che non ha mostrato lesioni emorragiche intra o extra-assiali o lesioni occupanti spazio, mentre una RM cranica ha mostrato una moderata atrofia corticale e lesioni della sostanza bianca sopratentoriale. Sono state effettuate la restrizione idrica e la sospensione del citalopram. È stato dimesso 10 giorni dopo con un Na di 125 mEq/l e una diagnosi di "Iponatriemia dovuta a SIADH secondaria a citalopram".
Quattro settimane prima dell'attuale ricovero, il nuovo MAP gli aveva prescritto sertralina 25 mg/die a causa di umore basso, ansia e apatia. Il paziente era rimasto senza trattamento antidepressivo dall'ultimo ricovero. Secondo i familiari, in queste settimane lo hanno notato progressivamente più impacciato a livello motorio, bradipico e con inibizione psicomotoria. Il giorno prima di recarsi al pronto soccorso, la dose è stata aumentata a 50 mg/die a causa della mancanza di miglioramenti.
Il paziente è stato portato al pronto soccorso per un episodio di intensa sonnolenza della durata di circa dieci minuti, che rispondeva solo a stimoli dolorosi; alla ripresa ha poi presentato un linguaggio incoerente. All'esame in Pronto Soccorso, il paziente era in uno stato basale, senza focalità motoria e orientato nel tempo e nello spazio. L'esame fisico non ha mostrato reperti significativi e l'esame neurologico ha evidenziato solo lentezza motoria e tendenza alla sonnolenza. Ulteriori esami hanno evidenziato un'iponatriemia di 116 mEq/l, un aumento dell'osmolarità urinaria (531 mOsm/kg) e una diminuzione dell'osmolarità plasmatica (254 mOsm/kg). Radiografia del torace ed ECG non hanno dato risultati rilevanti.
Il paziente è stato ricoverato in Medicina Interna con una diagnosi di grave iponatriemia ipotonica secondaria al trattamento tiazidico associato agli SSRI. Il trattamento con sertralina è stato sospeso, è stata indicata una restrizione idrica con bilanciamento ed è stata prescritta una soluzione fisiologica isotonica fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici di sodio.
Dopo alcuni giorni di ricovero, è stato inviato un rapporto interconsulto al reparto di psichiatria per la valutazione clinica e la decisione sul trattamento farmacologico antidepressivo. Il paziente presentava sintomi depressivi con alti livelli di ansia e intense paure ipocondriache. Sia il paziente che la sua famiglia chiedevano un altro trattamento antidepressivo, poiché negli ultimi anni c'era stato un chiaro peggioramento clinico nei periodi in cui era rimasto senza trattamento. Si è deciso di iniziare il trattamento con mirtazapina 15 mg/die con un aumento a 30 mg/die dopo la prima settimana di trattamento e di effettuare controlli settimanali dei livelli plasmatici di sodio per le prime 3-4 settimane e poi più frequentemente. Alla dimissione si raccomanda anche un trattamento antipertensivo con enalapril, evitando combinazioni con diuretici tiazidici.

