Una donna di 65 anni con una precedente diagnosi di disturbo affettivo bipolare di tipo II trattata con litio e olanzapina ha frequentato il dipartimento di emergenza per alterazioni comportamentali della durata di quattro giorni. Il paziente ha una lunga storia di diverse ammissioni ai servizi psichiatrici. Vive da sola ed è indipendente nelle sue attività di vita quotidiana, anche se riceve assistenza a domicilio. La famiglia riporta i sintomi iniziali di sbalzi d'umore e abiti stravaganti, che si sono poi evoluti in disartria, difficoltà a camminare e disorientamento temporo-spaziale. Nello studio effettuato nel Dipartimento di Emergenza, sono stati osservati ipertensione arteriosa (174/110 mmHg), ipokaliemia (3,09 mEq/l), febbre (38,4ºC) e distensione addominale, che è stata attribuita alla ritenzione urinaria, e sono stati estratti 2 litri di urina dopo la cateterizzazione della vescica. Litemia, ECG, CK e TAC cranica erano normali, così come le semplici radiografie addominali e del torace. La puntura lombare è stata eseguita con un conteggio cellulare normale. Il paziente è stato ammesso al dipartimento di medicina interna con una diagnosi di sindrome confusionale senza eziologia nota. È stata trattata con antipiretici, antibiotici ad ampio spettro e profilassi della trombosi venosa con eparina. Lo studio è stato esteso con una nuova puntura lombare, risonanza magnetica cranica, TAC toracica e addominale-pelvica, colture del sangue e delle urine, che non hanno mostrato alcuna anomalia che potesse giustificare i sintomi. Entro due giorni, il paziente ha sviluppato mutismo, acinesia, rigidità, tremore distale e diminuzione dell'ammiccamento. La febbre e l'ipertensione arteriosa (AHT) persistono, con ipernatriemia (150mEq/l). I disturbi elettrolitici sono interpretati nel contesto della diaforesi e dell'assenza di assunzione di liquidi e cibo. Dopo il deterioramento del livello di coscienza, è stato valutato il ricovero nell'unità di rianimazione ed è stato posizionato un tubo nasogastrico per la nutrizione del paziente. Fu richiesta una valutazione psichiatrica e fu prescritta d'urgenza una terapia elettroconvulsivante (ECT) per il giorno seguente con l'impressione diagnostica di catatonia maligna. Due giorni dopo la prima sessione, il paziente è stato trovato ad avere un discorso spontaneo coerente e si stava alimentando. Furono somministrate altre due sessioni di ECT e fu reintrodotto il litio. Febbre, diaforesi, ipertensione, disturbi elettrolitici e disorientamento sono diminuiti. La coltura per l'Herpes Simplex Virus era negativa, escludendo l'encefalite dovuta a questa causa. Il paziente è stato dimesso dopo 30 giorni con una diagnosi di TAB tipo II e catatonia maligna. Alla dimissione il paziente era euthymic.


