Donna, 42 anni. Ha presentato 8 mesi di herpes ricorrente in bocca.
Ricoverata da 2 mesi con tosse secca e dispnea rapidamente progressiva. Inoltre, dolore toracico bilaterale, febbre fino a 39°C e perdita di peso di 14 kg. La recidiva della lesione erpetica ha causato disfagia e odinofagia.
L'esame fisico ha rivelato la presenza di placche biancastre nell'orofaringe; l'esame del torace ha evidenziato una riduzione dei suoni respiratori e rantoli sottili. All'aria ambiente, la saturazione di ossigeno era dell'86%. Il referto dei gas ematici arteriosi con ossigeno supplementare al 70% era: pH 7,30, pCO2 40,5 mmHg, pO2 132 mmHg, HCO3 19,5 mmol/l, eccesso di basi -5,8 mmol/l, saturazione di ossigeno 97,9%. Indice di ossigenazione (OI) di 188. Gli esami di laboratorio all'ammissione mostravano: linfopenia 600 cellule/mm3, Hb 11,8g/dl, lattato deidrogenasi 971IU/l e albumina 3,3g/dl.
La radiografia del torace mostrava opacità bilaterali a chiazze con vetro smerigliato e pneumomediastino, per cui la diagnosi differenziale includeva l'immunosoppressione associata all'HIV e la polmonite da P. jirovecii (PJP). Il test ELISA per l'HIV è risultato POSITIVO, confermato dal Western Blot.
È stata eseguita una broncoscopia con biopsia transbronchiale e lavaggio broncoalveolare (BAL). Lo studio istopatologico è riportato nella figura 1. Il paziente ha ricevuto un trattamento con Trimetoprim/Sulfametossazolo e Prednisone in dosi ridotte per 21 giorni.

Al 7° giorno di trattamento ha presentato un deterioramento respiratorio e l'OI è sceso a 110, per cui è stato ricoverato in terapia intensiva in stato di shock e supportato con ventilazione meccanica invasiva. Al momento del ricovero, gli esami di laboratorio hanno mostrato leucociti pari a 24.300 cellule/mm3, Hb 10,8g/dl, lattato deidrogenasi 2033 UI/l e albumina 2,26g/dl. Nel sospetto di una polmonite acquisita in ospedale è stato aggiunto l'imipenem e dopo 12 giorni la conta leucocitaria è migliorata a 5800 cellule/mm3, Hb 8,7g/dl, lattato deidrogenasi 879 UI/l, albumina 2,41g/dl e OI 243,5, ed è stata ottenuta l'estubazione.
Nelle 24 ore successive ha presentato un'emottisi massiva (volume di 250 ml). L'Hb è scesa a 6g/dl, l'OI è scesa a 106 e il paziente è stato sottoposto a ventilazione meccanica invasiva. Swan-Ganz ha misurato una POAP di 10 mmHg. La radiografia del torace è mostrata nella figura 2A. È stato sottoposto a LBA il cui studio patologico ha confermato la presenza di un'emorragia alveolare recente e attiva. Inoltre, la rt-PCR ha documentato un'infezione da CMV e il paziente ha iniziato un trattamento con Ganciclovir 350 mg/d per 14 giorni.

Ha avuto una buona evoluzione, migliorando l'OI a 277 ed è stato tolto dalla ventilazione meccanica invasiva 9 giorni dopo l'evento. Dopo 37 giorni è stato dimesso a casa. Al follow-up, la conta dei CD4 era di 109 cellule/µL e la carica virale <40 cellule/µL.

