Presentiamo il caso clinico di una donna di 41 anni senza storia di interesse, tranne l'ipertensione arteriosa, che ha presentato a casa con un episodio improvviso di grave mal di testa nella regione occipitale, accompagnato da una progressiva diminuzione del livello di coscienza. Aveva presentato episodi simili di mal di testa nella settimana precedente, anche se di minore intensità, che si sono attenuati con farmaci antinfiammatori.
I servizi di emergenza l'hanno assistita a casa, dove è stata eseguita l'intubazione orotracheale a causa di un basso livello di coscienza. È stata trasferita d'urgenza in un ospedale con servizi neurochirurgici. All'ammissione, è stata eseguita una semplice tomografia computerizzata (TC) cranica che ha rivelato un'emorragia cerebellare intraparenchimale destra con un volume superiore a 4 cm3, con edema discreto e obliterazione del IV ventricolo. Si è deciso di evacuare l'ematoma e di posizionare un drenaggio ventricolare esterno. Dopo l'intervento, è stato ricoverato nell'unità di terapia intensiva (ICU). È stato sottoposto ad angiografia TC differita e arteriografia cerebrale senza anomalie vascolari evidenti.

Durante la sua permanenza in terapia intensiva, ha avuto un'evoluzione torpida a causa dell'ipertensione intracranica nei primi giorni. Dopo il ritiro della sedazione, si è svegliato con un adeguato livello di coscienza e 48 ore dopo era cosciente; l'esame neurologico ha rivelato nistagmo in tutte le direzioni, paralisi facciale bilaterale, tetraparesi prevalentemente destra, dismetria sinistra e iporeflessia prevalentemente destra con riflesso cutaneo plantare estensore destro.
L'ottavo giorno del suo ricovero in terapia intensiva, è stata estubata al mattino ed è rimasta eupnica per tutto il giorno con un pattern ventilatorio normale. Quella stessa notte ha iniziato a sperimentare l'ipoventilazione che ha portato a una grave acidosi respiratoria e a un arresto respiratorio secondario che ha richiesto l'intubazione e la MV.
Dato il sospetto clinico di un coinvolgimento del centro respiratorio, è stata eseguita una risonanza magnetica (MRI) del tronco cerebrale, che ha mostrato cambiamenti secondari all'evacuazione dell'ematoma cerebellare destro e ha rivelato lesioni nel bulbo e nel ponte, che non erano state viste nella precedente TAC di controllo. Fu deciso di eseguire una tracheostomia percutanea per la ventilazione meccanica invasiva (IMV), che richiedeva soprattutto di notte. Infine, è stata dimessa in reparto dove è stato possibile chiudere il tracheostoma e ha continuato con la ventilazione meccanica non invasiva (NIV) con maschera nasobuccale.


