Un paziente maschio di 73 anni, fumatore di 55 pacchetti di sigarette all'anno, senza allergie note ai farmaci e senza trattamento precedente. È stato ricoverato per una sindrome coronarica acuta con elevazione del segmento ST (STEMI), complicata 72 ore dopo da un'angina post-infarto. Uno studio emodinamico ha rivelato un'ostruzione del 90% nella coronaria destra (RCA), del 70% nella discendente anteriore (AD), del 90% nella prima diagonale, del 70% nella bisettrice e del 70% nella circonflessa (CX). La cateterizzazione ha mostrato una frazione di eiezione del 75% con una normale pressione end-diastolica del ventricolo sinistro. Alla sessione medico-chirurgica, il paziente è stato accettato per l'intervento, e il trattamento è stato iniziato con carvedilolo, captopril, amlodipina, simvastatina e acido acetilsalicilico. Dopo 30 giorni, è stata eseguita una rivascolarizzazione miocardica pianificata utilizzando innesti da vena safena a CD e da vena diagonale e da arteria mammaria a DA. Durante la procedura, è stato raggiunto un tempo di ECC di 112 minuti, un tempo di ischemia di 76 minuti e un'ipotermia di 29°C. L'anestesia è stata indotta con etomidato e cisatracurio e mantenuta con midazolam (5-7,5 mg/ora), cisatracurio (2,5-5 mg/ora) e remifentanil (0,01-0,02 µg. kg-1. min-1). È stato utilizzato un bypass cardiopolmonare standard con flusso pulsatile. L'attività dell'eparina è stata antagonizzata dalla protamina. L'uscita della pompa era normale e non ci sono stati incidenti intraoperatori.
All'ammissione in Terapia Intensiva, presentava i seguenti parametri emodinamici: pressione arteriosa media (MAP) di 77 mmHg, con perfusione di dobutamina a 4,5 µg kg-1 min-1, frequenza cardiaca di 80 l/min, pressione dell'arteria polmonare di 31/20 mmHg, PVC di 18 mmHg e PCP di 16 mmHg. La portata cardiaca (CO) era di 6,8 l/min, con un indice cardiaco (CI) di 3,35 l/min/m2.
Entro 2 ore dall'evoluzione, il paziente ha sviluppato un deterioramento emodinamico, con una marcata ipotensione nonostante l'aggiunta di noradrenalina in perfusione a 0,4 µg kg-1.min-1 e l'aumento della dose di dobutamina a 8 µg kg-1.min-1. Ha mantenuto la diuresi, è rimasto afebrile e ben adattato alla ventilazione massima. I drenaggi mediastinici erano scarsi. La radiografia del torace non ha mostrato alcuna prova di condensazione parenchimale, il catetere di Swan-Ganz era nella posizione corretta e non c'erano cambiamenti nell'elettrocardiogramma (ECG).
Un totale di 2.200 cc di cristalloidi e colloidi sono stati somministrati in un'ora, cioè circa 30 ml/kg (peso: 70 kg) e la perfusione di noradrenalina è stata aumentata oltre 0,5 µg kg-1 min-1 senza alcuna risposta. L'infusione di dobutamina è stata mantenuta alle stesse dosi. La sedazione è stata eseguita con basse dosi di midazolam. Il monitoraggio ecocardiografico ha escluso altre complicazioni. La temperatura del nucleo era di 35°C e non c'è stato alcun ri-riscaldamento precoce, secondo il solito schema. In presenza di dati compatibili con la vasoplegia postoperatoria refrattaria al trattamento, si è deciso di utilizzare il blu di metilene. Tuttavia, le colture di sangue sono state prese ed erano negative. Oltre a richiedere i consensi corrispondenti, i parenti sono stati informati dell'uso di questo farmaco.
I parametri emodinamici misurati con il catetere dell'arteria polmonare prima e in vari momenti dopo l'infusione di blu di metilene sono riportati nella tabella 1. Una risposta emodinamica drammatica è stata osservata al momento dell'infusione, che è stata sostenuta nel tempo. Ha permesso il ritiro della noradrenalina, ha normalizzato MAT e ha aumentato la resistenza vascolare sistemica (SVR) e la resistenza vascolare polmonare (PVR). Non sono stati registrati cambiamenti nei gas sanguigni arteriosi.

Il blu di metilene è stato somministrato alla dose di 2 mg/kg diluito in 250 cc di soluzione salina al 5% di glucosio, da somministrare in 60 minuti.
Non sono stati osservati effetti avversi di interesse, eccetto la colorazione delle urine. Non c'era insufficienza renale, mantenendo valori di urea e creatinina normali e diuresi conservata. I livelli di emoglobina erano invariati e non c'erano alterazioni nella coagulazione o nell'insufficienza epatica. Il livello di metaemoglobinemia non è stato determinato, anche se questo effetto avverso, come gli altri, è stato descritto con l'uso di dosi molto più alte di quelle utilizzate nel nostro caso.
Dopo la stabilizzazione, il paziente è stato estubato 24 ore dopo l'ammissione, e la dimissione è stata prolungata preventivamente fino a 72 ore, senza l'insorgere di nuove complicazioni. La dimissione dall'ospedale è avvenuta 11 giorni dopo e non sono state osservate complicazioni tardive.


