Una donna di 65 anni senza storia personale è stata ricoverata con una febbre alta della durata di 1 settimana senza fonte apparente, per cui è stata eseguita una TAC toracoaddominale che ha mostrato una grande massa (9x8x7 cm) nel polo superiore destro del rene, a stretto contatto con il fegato. Non ha riferito altri sintomi tranne il dolore e l'impotenza funzionale all'arto inferiore sinistro per mesi di evoluzione, seguita dal Dipartimento di Neurochirurgia e diagnosticata, dopo la TAC della colonna vertebrale e la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), con patologia degenerativa, stenosi del canale L4-L5 e spondiloartrosi. Non ha presentato sindrome costituzionale o dolore addominale.

L'esame fisico ha rivelato un addome morbido e depressibile, globoso, senza palpazione di masse o megaliti. Nessun dolore all'esame. La perfusione renale bilaterale era negativa.
Gli esami di laboratorio non hanno mostrato alterazioni biochimiche con profilo epatico, proteine totali e calcio nella norma. La conta dell'emoglobina era di 9,4 g/dl e 22.500 leucociti (N: 72,9%). Emostasi senza riscontri. Emocolture sterili e colture di urina <10.000UFC/ml.
È stato iniziato un trattamento antibiotico e antipiretico ad ampio spettro, nonostante il quale il paziente ha presentato picchi febbrili quotidiani con ripercussioni cliniche sotto forma di astenia.
Alla luce dei risultati della TAC, è stata eseguita una risonanza magnetica che ha confermato una massa solida nel polo superiore destro di 14x10x10 cm di diametro, con grande eterogeneità di segnale e necrosi all'interno. La lesione si estende in alto verso il fegato con segni di infiltrazione epatica. La vena renale destra e la vena cava sono libere. Ci sono adenopatie retrocavali, versamento pleurico e ispessimento diaframmatico.

Dato il coinvolgimento del fegato, il caso è stato discusso con il Dipartimento di Chirurgia Generale e Digestiva, che ha accettato di eseguire una TAC multislice per determinare con più precisione il livello di coinvolgimento di quest'organo e pianificare l'intervento chirurgico. Una massa eterogenea con un aspetto necrotico e un diametro massimo di 11 cm è stata osservata nella metà superiore del rene destro senza un piano di separazione dei segmenti postero-superiore del lobo epatico destro, con coinvolgimento contiguo dello stesso.

Dopo l'embolizzazione renale, l'intervento è stato eseguito mediante laparotomia mediana sovra e infra-ombelicale. L'esame ha mostrato un tumore renale infiltrante il fegato (segmento VII) e il diaframma, con linfoadenopatie patologiche nell'ilo renale e liquido peritoneale libero senza evidenza di impianti peritoneali. Campioni di liquido peritoneale sono stati prelevati per la coltura, la citologia e i risultati gram negativi. La nefrectomia radicale destra è stata eseguita, includendo in blocco il VII segmento epatico, il surrene destro e una parte del diaframma. Colecistectomia e linfoadenectomia.
L'analisi patologica ha rivelato un cancro a cellule renali di tipo convenzionale di alto grado citologico (grado Fuhrman 4), con focolai di trasformazione sarcomatoide e ampie aree di necrosi tumorale. Due noduli satelliti sulla superficie peritoneale del diaframma e metastasi in un linfonodo nell'ilo renale. Nessun coinvolgimento del sistema venoso o escretore renale o della ghiandola surrenale. Stadio pT4G3N1 secondo l'UICC.
Dopo un periodo postoperatorio soddisfacente con una diminuzione progressiva della leucocitosi, è stato iniziato un trattamento chemioterapico orale con inibitori dell'angiogenesi. La seconda TAC di controllo eseguita due mesi dopo l'operazione ha mostrato un versamento pleurico destro con lesioni nodulari pleuriche basali e posteriori. La citologia del liquido pleurico era compatibile con un adenocarcinoma.


