Un paziente maschio di 35 anni senza storia patologica di interesse, tranne che per una significativa abitudine al fumo (20-30 sigarette/giorno per più di 10 anni). Si è recato dall'urologo su segnalazione del suo medico di base dopo un episodio di ematuria franca autolimitata. In seguito, il paziente ha presentato ulteriori episodi di piccoli coaguli insieme a una grave sindrome irritativa della vescica con colture delle urine ripetutamente negative. Inizialmente, l'ecografia e l'urografia endovenosa hanno mostrato un tumore a livello del trigono vescicale, di 3 cm di diametro, con una lieve ectasia ureterale sinistra. La funzione renale era normale (creatinina: 1,3 mg/dl, urea plasmatica: 42 mg/dl). L'esame rettale ha rivelato un certo aumento della consistenza del pavimento prostatico e vescicale.
Alla luce della diagnosi di un tumore primario della vescica, al paziente è stata suggerita la necessità di una resezione transuretrale. La cistoscopia intraoperatoria ha confermato la presenza di una neoplasia vescicale sessile, di 2-3 cm, con una superficie bollosa e ulcerata situata sopra la zona trigonale. Il risultato anatomopatologico riportava la presenza di una neoplasia costituita da piccole cellule indifferenziate, distribuite in "fila indiana", con alcuni focolai isolati di carcinoma transizionale, PSA (-) senza poter determinare l'origine precisa del tumore. L'infiltrazione interessava la sottomucosa e il muscolo e la base di resezione era positiva al tumore.
In attesa dei risultati degli studi complementari di anatomopatologia e di estensione in previsione di una possibile cistectomia, 36 giorni dopo la resezione, il paziente è stato ricoverato per una grave sindrome costituzionale, con perdita di peso di 10-12 kg, dolore in entrambe le fosse renali con idronefrosi bilaterale di grado II/IV dovuta a intrappolamento ureterale e insufficienza renale ostruttiva (Creatinina 6,2 mg/dL, Urea: 176 mg/dL, K+:5,6 mEq/L). Il bypass urinario è stato eseguito d'urgenza, tipo nefrostomia percutanea, con rapido ripristino della funzione renale, ma durante l'ammissione è iniziato un nuovo episodio di ematuria macroscopica. La cistoscopia ha rivelato un grande tumore sessile alla base della vescica con infiltrazione di entrambi i meati ureterali. La palpazione bimanuale ha rivelato un'indurazione irregolare del pavimento della vescica che sembrava infiltrarsi nella prostata. È stato richiesto uno studio di estensione con una semplice radiografia del torace, una TAC addomino-pelvica e una scansione ossea. In questo momento non è stata osservata alcuna malattia metastatica a distanza, solo l'ispessimento del pavimento della vescica, con ectasia uretero-pelvica-calicea bilaterale e assenza di adenopatie.

Alla luce di questi risultati, è stata eseguita una cistoprostatectomia radicale con un serbatoio continentale di tipo indiano. Durante l'operazione, è stato difficile liberare il pavimento della vescica a causa della sua infiltrazione da parte del tumore. Il risultato anatomopatologico ha confermato la presenza di un carcinoma indifferenziato a piccole cellule, con colorazione immunoistochimica: citocheratina (+), enolasi neuronale specifica (NSE) e cromogranina (-), insieme a piccoli focolai di carcinoma transizionale. Il tumore ha interessato l'intero spessore della parete vescicale, il grasso perivescicale e periureterale destro, la parete rettale, la prostata, le vescicole seminali e 2 degli 8 nodi dell'iliaco comune sinistro (Stadio: T4N2M0). Il decorso postoperatorio del paziente non è stato movimentato ed è stato dimesso una settimana dopo l'operazione.

Dato l'alto rischio di recidiva della malattia, dato il coinvolgimento dei bordi chirurgici e la presenza di adenopatie, il comitato tumori del nostro centro ha deciso di effettuare una chemio-radioterapia adiuvante. La chemioterapia CDDP con radioterapia concomitante sulla pelvi con una dose di 50 Gy, al ritmo di 180 cGy per sessione, 5 volte a settimana, e successiva sovrapressione con altri 14,4 Gy, è stata stabilita. La tolleranza del paziente a questo regime di trattamento era ottimale.
Tre mesi dopo l'intervento e durante la somministrazione del QT/RT, si è presentato in clinica con un fastidio all'emiabdome destro che si irradiava alla schiena senza altri sintomi associati. La TAC addomino-pelvica di controllo ha mostrato un serbatoio di buona capacità, una piccola dilatazione della pelvi renale destra, senza evidenza di raccolte o segni di recidiva tumorale.
Tre mesi dopo, il paziente ha presentato epigastralgia con irradiazione verso entrambi gli ipocondri, una sensazione di distensione postprandiale immediata e bruciore di stomaco. L'esame fisico ha rivelato una massa a livello dell'ipocondrio-vuoto destro, e l'ecografia non ha rivelato una possibile recidiva del tumore a questo livello. Fu richiesta una gastroscopia, che mostrò uno stomaco trattenuto con stenosi piloro-duodenale estrinseca, sollevando la possibilità di un'infiltrazione metastatica del tumore contro una possibile stenosi secondaria alla radioterapia. Alla luce di questi risultati, fu deciso l'intervento chirurgico e nel corso dell'operazione fu osservata la presenza di una recidiva tumorale nel fianco destro, l'invasione del duodeno da parte del tumore e molteplici impianti neoplastici nell'omento, nel peritoneo e in altre sierose, per cui fu eseguita una gastrogiunostomia palliativa. Dopo il periodo postoperatorio, il paziente è stato mandato a casa per cure palliative ed è morto un mese dopo la dimissione (7 mesi dopo la cistectomia e 9 mesi dopo la diagnosi).


