Un uomo di 71 anni presenta un dolore al testicolo destro, non radiante, di tre mesi, con un aumento del diametro e della consistenza del testicolo nell'ultimo mese. Presenta una sindrome costituzionale, con una perdita di peso di 3 kg nell'ultimo mese. Febbre di picco fino a 39ºC, sudorazione profusa, minzione non clinica, assenza di ematuria. Da segnalare la presenza di BPCO, trattata con inalatori e ossigeno domiciliare cronico.
All'esame fisico, il paziente era affetto da pallore mucocutaneo, crepitii all'auscultazione polmonare, edema agli arti inferiori, assenza di adenopatie, ematomi a entrambi gli arti superiori. L'esame genitale dell'emiscroto destro ha mostrato edema del rivestimento, aumento della consistenza dell'epididimo e del teste, con scomparsa del solco epididimo-testicolare, senza segni di fluttuazione o ascessuazione. Esame digitale rettale della prostata adenomatosa, di grado II-III/IV.
Analisi: emoglobina 8,1 g/dl (precedente 13,5 g/dl), piastrine 51000, 9100 leucociti. Elevazione del fibrinogeno della coagulazione 1500 (limiti di normalità inferiori a 400). Lattato deidrogenasi (LDH), BHCG, CEA, AFP elevati, funzionalità renale, epatica e pancreatica normale. Radiografia del torace, congestione vascolare minima, radiografia addominale normale.
Ecografia renale e vescicale senza alterazioni, prostata di 4,5 x 4 x 4,1 cm. Ecografia testicolare, testicolo sinistro normale, testicolo destro con tre aree eterogenee a ridotta ecogenicità, assenza di calcificazioni a carico del polo superiore, del polo inferiore e dell'epididimo, assenza di idrocele.

Con il sospetto diagnostico di ascesso testicolare rispetto a tubercolosi testicolare, brucellosi o tumore testicolare, abbiamo eseguito un'orchiectomia radicale per via inguinale.
L'anatomia patologica riporta, macroscopicamente, un tumore testicolare di 8 x 6 x 4 cm, con una massa biancastra lobulata di 5,5 cm in sezione, che infiltra l'albuginea e l'epididimo ma non supera lo strato esterno o il bordo ilare. Microscopicamente, il testicolo è interessato da un linfoma diffuso a grandi cellule B, con un alto tasso di proliferazione (minb1 > 80%) e marcatori CD 20+. Stadio 1E-B.

Con la diagnosi di linfoma primario del testicolo, abbiamo richiesto una TC di tutto il corpo per la stadiazione, che ha mostrato una splenomegalia omogenea e una linfoadenopatia retroperitoneale isolata di meno di 1 cm, come reperti degni di nota.
Dopo l'intervento, la paziente ha presentato sudorazione profusa, picchi di febbre, astenia ed edema degli arti inferiori. Le analisi persistono, anemia 8,9 g/dl di emoglobina, piastrine 37000 e formula leucocitaria e linfocitaria normale.
Con la diagnosi di sintomi B in un paziente con linfoma testicolare primario, abbiamo eseguito una biopsia del midollo osseo, ottenendo un cilindro di 3 x 0,3 cm, in cui è presente midollo osseo ipercellulare con alterazioni rigenerative e displastiche, a scapito della serie granulocitaria. È presente una marcata plasmocitosi interstiziale, con infiltrazione di cellule linfoblastiche.

Non essendoci evidenza di infiltrazione midollare, abbiamo eseguito uno striscio di sangue per giustificare la causa dell'anemia e della trombocitopenia. È stata osservata un'aggregazione piastrinica ed è stato eseguito un test di Coombs diretto, debolmente positivo per l'immunoglobulina G, causa dell'aggregazione.
Al momento del ricovero la paziente ha iniziato a presentare disfonia e disfagia ed è stata eseguita una fibroscopia che ha mostrato una lesione polipoide nel seno piriforme. La TC cervicale è risultata normale. Durante il ricovero al paziente è stato prescritto Rituximab e il giorno successivo il primo ciclo di CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone), presentando un intenso miglioramento dei sintomi B, con scomparsa della febbre. Il trattamento chemioterapico è stato iniziato con 6 cicli di R-CHOP. Sono state somministrate la radioterapia genitale coadiuvante e la chemioprofilassi cerebrale. A 12 mesi la paziente era libera da malattia.
