Un paziente maschio di 54 anni senza storia personale di interesse.
Si è presentato al Pronto Soccorso del nostro ospedale nel settembre 2005 per una cefalea frontoparietale destra e una diplopia di sguardo laterale della durata di 2 settimane, nonché per un edema palpebrale destro nell'ultima settimana.
È stato inizialmente valutato dal reparto di oftalmologia, che ha trovato un moderato esoftalmo nell'occhio destro, infiammazione, iperemia e moderato gonfiore della palpebra superiore e inferiore destra, limitazione in tutte le posizioni di sguardo e diplopia. L'acuità visiva non era compromessa. La pressione intraoculare (IOP) dell'occhio destro era di 20 mmHg, la IOP dell'occhio sinistro era di 10 mmHg. L'esame del fondo era normale.
Una TAC orbitale è stata richiesta, mostrando un allargamento dell'osso sfenoide con un modello permeativo e un'iperostosi della faccia orbitale con una massa di tessuto molle che rigonfia il muscolo retto laterale. C'era anche un'occupazione delle cellule etmoidali.

Il paziente è stato ricoverato nel reparto di neurochirurgia ed è stata richiesta una risonanza magnetica cranica, che è stata segnalata come un possibile meningioma iperostosi nella placca periorbitale destra dell'ala maggiore dello sfenoide senza poter escludere lesioni fibro-ossee dello sfenoide.
La biopsia chirurgica di queste lesioni è stata programmata. Il risultato anatomopatologico della biopsia era tessuto connettivo, muscolo scheletrico striato e trabecole ossee isolate con nidi e cordoni di cellule epiteliali con ampio citoplasma che formavano focalmente lumine ghiandolari, nell'osso c'erano metastasi di adenocarcinoma con positività immunoistochimica per il Prostate Specific Antigen (PSA).
Alla luce di questi risultati, è stato consultato il Dipartimento di Urologia. Un'anamnesi diretta ha rivelato alterazioni della minzione negli ultimi mesi (pollachiuria e nicturia) ed emospermia.
Esame fisico
Esame rettale: volume della prostata II/IV, consistenza pietrosa in entrambi i lobi, fissa, sospetto di cancro alla prostata.
Test complementari
PSA: 389 ng/ml
Biopsia prostatica transrettale: adenocarcinoma prostatico Gleason 4+4=8, che colpisce estesamente entrambi i lobi.
Scansione ossea Tc99m: l'imaging ha mostrato aree multiple di iperenhancement che coinvolgono la regione zigomatica destra e la regione orbitale interna destra, entrambe le costole, la spina dorsolombare, la spina iliaca, la regione acetabolare e ischiopubica destra, la spina iliaca e la regione acetabolare sinistra e il terzo medio della diafisi femorale sinistra.

Diagnosi
Adenocarcinoma della prostata Gleason 4+4=8 con metastasi ossee multiple.
Trattamento
Trattamento con blocco ormonale completo (Bicalutamide 50 mg/24h e Goserelin 10,8 mg/12 settimane) e bifosfonati (acido zoledronico 4 mg iv /4 settimane).
Evoluzione
Dopo l'instaurazione del blocco degli androgeni, c'è stato un progressivo miglioramento dei sintomi oculari. Durante i primi 7 mesi di follow-up il paziente è rimasto asintomatico.
A 8 mesi il paziente è stato ricoverato nel reparto di urologia con ematuria, che non migliorava con la lavanda vescicale continua e richiedeva una TUR vescicale, che rivelava un grande processo neoformativo prostatico che invadeva il pavimento della vescica. Anatomia patologica dei frammenti di resezione: focolai di adenocarcinoma prostatico con cambiamenti involutivi secondari al trattamento ormonale.
Nove mesi dopo la diagnosi iniziale, il paziente è stato nuovamente ricoverato nel nostro reparto a causa di una sindrome da svuotamento ostruttivo, diminuzione della diuresi, deterioramento della funzione renale e dispnea. Fu eseguita una TAC toracoaddominale-pelvica che mostrava un versamento pleurico destro con atelettasia compressiva, adenopatie mediastiniche multiple, metastasi polmonari multiple, dilatazione ureteropielocalicea del rene sinistro e le già note lesioni ossee metastatiche multiple di tipo blastoma.
È stata eseguita una pleurocentesi destra (la citologia del liquido pleurico era positiva per le cellule tumorali maligne). La nefrostomia percutanea non è stata considerata.
Il paziente è stato monitorato dall'unità di cure palliative. È morto 10 mesi dopo la diagnosi iniziale.

