Anamnesi, malattia attuale ed esame fisico
Motivo della consultazione: dispnea Anamnesi personale: nessuna allergia nota ai farmaci. Diabete mellito secondario a pancreatoduedectomia eseguita nel 2005 a causa di una massa nella testa del pancreas con sospetto ampuloma e corrispondente a pancreatite cronica sclerosante; spenectomia nello stesso atto chirurgico (anche colecistectomia e appendicectomia). Malattia di Castleman multicentrica, variante plasmatica, diagnosticata nel gennaio 2006. Inizialmente trattata con CHOP (8 cicli) con buona risposta. A causa dell'ispessimento parietale gastrico, è stata eseguita una gastroscopia che ha rivelato varici esofagee di grado 2, senza varici fundiche e una biopsia del corpo gastrico compatibile con una gastrite cronica senza atrofia significativa. Nel novembre dello stesso anno, a causa della persistente attività PET-CT, è stato iniziato un trattamento con clorambucile e successivamente con rituximab, mantenuto a intermittenza a causa della progressione metabolica sopra e infradiaframmatica fino al gennaio 2013. La paziente ha continuato a essere monitorata dall'ambulatorio di ematologia, con il sospetto di una trombosi venosa profonda dell'arto inferiore sinistro, esclusa da un'ecografia Doppler normale.
Situazione di partenza: IABVD. Classe funzionale NYHA I. Trattamento precedente: pantoprazolo 40 mg (1-0-0), pancreatina 10000 U (3-3-3), insulina come prescritto, paracetamolo se necessario.

Malattia attuale: il paziente di 62 anni si è recato al pronto soccorso per una dispnea da sforzo progressiva di 1 mese fino a diventare a riposo negli ultimi giorni, ortopnea e dispnea parossistica notturna; tosse decubito notturna e nicturia. Riferisce inoltre un aumento del perimetro addominale ed edema degli arti inferiori, fastidio all'ipocondrio destro (suggestivo di congestione epatica nell'anamnesi). Nessun dolore al petto. Negli ultimi 20 giorni ha riferito palpitazioni occasionali della durata massima di 30 minuti. Pressione arteriosa non controllata a casa. Nega l'inosservanza del trattamento. Non ha febbre. Nessuna espettorazione. Nessuna nausea, nessun vomito, nessuna alterazione della frequenza o delle caratteristiche delle feci.

Esame fisico: pressione 136/57 mmHg, FC 68 bpm, astemia. Peso 67 kg, altezza 170 cm. BEG. Colore normale, normoperfuso e normoidratato. Testa e collo: ingorgo giugulare. AC: toni ritmici, nessun soffio. PA: semiologia di versamento pleurico nella metà inferiore dell'emitorace destro. Addome: dolore molle e depresso nell'ipocondrio destro senza irritazione o difesa peritoneale, assenza di masse o visceromegalia. Estremità: edema con fovea fino alla radice delle cosce, nessun segno di TVP, pulsazioni pedaliere positive.

Esami complementari
Emocromo: leucociti 8,7 migliaia/mcL, emoglobina 15,3 g/dL, ematocrito 47,7%, MCV 98 fl, piastrine 191 migliaia/mcL. VES (1 ora) 64 mm. Attivazione. Prot. 84%, APTT 37 sec, Fng 453 mg/dL, Gluc 145 mg/dL, CRP 0,27 mg/dL, Creat. 1,07 mg/dL, urea 39 mg/dL, sodio 137 mmol/L, potassio 4,6 mmol/L, calcio 8,5 mg/dL, fosforo 4,4 mg/dL, GOT 24 UI/L, GPT 16 UI/L, GGT 25 UI/L, FA 109 UI/L, colesterolo totale 123 mg/dL, LDH 509 UI/L, trigliceridi 52 mg/dL, HDL 46 mg/dL, proteine totali 7,5 g/dL. TSH 2,12 mcU/mL. autoanticorpi: ANA e ANCA negativi.
Sierologia: HBV e HCV negativi.
Proteine totali 8,80 g/dl, albumina 42,9% 3,78 g/dl, Alfa-1-globuline 3,5% 0,31 g/dl, Alfa-2-globuline 10,7% 0,94 g/dl, ß-globuline 9,2% 0,81 g/dl, Gamma-globuline 33,7% 2,97 g/dl, ipergammaglobulinemia policlonale, immunoglobulina G sierica 3120 mg/dl, immunoglobulina A 134 mg/dl, immunoglobulina M 40,4 mg/dl, Beta-2-microglobulina sierica 4,59 μg/ml.
Gas ematici arteriosi basali: pH 7,39, pCO2 31 mmHg, pO2 68 mmHg. urine delle 24 ore: clearance 59 ml/min, proteinuria totale 219 mg/24 ore, Ca 73 mg/24 ore. Proteinuria di Bence Jones (catene leggere kappa e lambda nelle urine) negativa.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico al limite superiore della normalità, mediastino ed entrambi gli ilari normali, ispessimento del solco maggiore, versamento pleurico bilaterale, prevalentemente nell'emitorace destro.
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale con blocco AV di primo grado ed emiblocco anteriore sinistro. Extrasistoli ventricolari isolate.
Durante la degenza ha avuto diversi episodi di palpitazioni e l'elettrocardiogramma ha mostrato una fibrillazione atriale parossistica con risposta ventricolare a 130lpm e reversione spontanea al ritmo sinusale dopo una strategia di controllo della frequenza ventricolare con beta-bloccanti e anticoagulazione.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro leggermente dilatato (VTD 145 ml, VTD/SC 81mL/m2), non ipertrofizzato, con ipocinesia di tutti i segmenti al basale e moderata disfunzione sistolica. Disfunzione diastolica di grado III (E/e" medio =16, osservando un modello di riempimento mitralico restrittivo che si pseudonormalizza con i movimenti respiratori). LVEF globale stimata moderatamente depressa LVEF 41%. Atrio sinistro leggermente dilatato con radice aortica e aorta ascendente leggermente dilatate. Ventricolo destro non dilatato con funzione sistolica conservata. Valvola mitrale con foglietti sottili senza stenosi e con lieve insufficienza. Valvola aortica trivalve senza stenosi o insufficienza significativa. Nessuna insufficienza tricuspidale che permetta di stimare la PSAP. Cava inferiore non dilatata con collasso inspiratorio normale. Setto interatriale intatto. Versamento pericardico minimo. Versamento pleurico bilaterale.
PET-CT whole body fluorodesossiglucosio-F18: le immagini ottenute mostrano ancora un'adenopatia localizzata alla catena mammaria interna sinistra, senza significative variazioni metaboliche o morfologiche rispetto allo studio precedente, SUV massimo attuale di 1,2 (uguale al precedente). A livello infradiaframmatico, si visualizzano alcune formazioni linfonodali in entrambe le catene iliache esterne, con lieve rilevabilità metabolica (SUV max intorno a 1,8, simile al precedente) e senza variazioni significative nelle dimensioni o nel numero. Si osserva un'adenopatia nella regione otturatoria destra con una leggera rilevabilità (SUV max di 1,5) che non era stata visualizzata in precedenza. Inoltre, nel mesentere sono ancora presenti innumerevoli lesioni nodulari, già viste nello studio precedente, anche se con una diminuzione complessiva del loro metabolismo e delle loro dimensioni. La lesione precedentemente descritta nel mesentere, a livello della pelvi destra, vicino alla linea mediana, non è attualmente visibile, il che suggerisce una probabile natura reattiva/infiammatoria, dato che non vi è evidenza di nuovi trattamenti dall'ultima PET.
Nella TC di localizzazione si osserva un versamento pleurico bilaterale, prevalentemente a destra, senza rilevabilità metabolica; si osservano inoltre molteplici infiltrati pseudonodulari, prevalentemente nelle basi, con lieve rilevabilità metabolica.
Conclusioni: lieve miglioramento metabolico rispetto al precedente controllo di 1 anno fa, con persistenza di linfadenopatie metaboliche rilevabili a livello sovra e infradiaframmatico, con predominanza di quest'ultima sede.
Ergometria-SPECT: ergometria inconcludente a causa del mancato raggiungimento della frequenza cardiaca (FC) submassimale. Fino al carico raggiunto (5 METS) non sono stati osservati segni di ischemia. Incompetenza cronotropa. Recupero lento della FC. Capacità funzionale moderatamente ridotta (64% del previsto). la Gated SPECT di perfusione miocardica viene eseguita dopo lo sforzo ergometrico e l'iniezione del radiofarmaco al momento dello sforzo massimo. Studio a riposo ritardato con iniezione della stessa attività. Protocollo di due giorni. Le immagini ottenute dopo lo stress mostrano un lieve difetto di perfusione nel segmento basale e medio della parete inferiore che rimane con caratteristiche simili quando si applica la tecnica di correzione dell'attenuazione radiologica, migliorando moderatamente nell'acquisizione a riposo. Si osserva inoltre un aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro nello studio post-stress, che raggiunge un STV di circa 101 ml, con ipocinesia globale nello studio da sforzo, che si riduce significativamente a riposo, migliorando anche la LVEF. Nello studio GATED, sono stati ottenuti i seguenti valori funzionali post-stress/riposo: LVEF 29%/52%, STV 101 mL/62 mL, TDV 142 mL/131 mL. VTD/SC 80 mL/m2 sotto sforzo e 74 mL/m2 a riposo.
Conclusioni: risultati compatibili con un'ischemia della parete inferiore lieve-moderata e moderatamente estesa indotta dallo stress, con disfunzione ventricolare transitoria post-stress rispetto al riposo come segno indiretto di gravità. ecografia addominale: fegato di dimensioni normali con ecogenicità omogenea e contorni regolari senza evidenza di lesioni focali. Vena porta di calibro normale. Nessuna dilatazione delle vene sovraepatiche. Assenza di cistifellea e milza a causa di un precedente intervento chirurgico. Regione retroperitoneale non adeguatamente valutata a causa dell'interposizione di gas intestinali. Entrambi i reni sono di dimensioni normali, con corteccia conservata, senza dilatazione delle vie escretrici o immagini suggestive di litiasi. Non è stato osservato liquido libero nella cavità addominale.

Decorso clinico
Data la presenza di fattori di rischio cardiovascolare, si è deciso di richiedere un'angiografia coronarica diagnostica. Il paziente ha mostrato un miglioramento clinico dell'insufficienza cardiaca con il trattamento. Angiografia coronarica: arterie coronarie senza stenosi significative. La ventricolografia ha mostrato un ventricolo sinistro leggermente dilatato con funzione sistolica moderatamente depressa (LVEF 38%) e ipocinesia globale. Assenza di insufficienza mitralica. Poiché l'angiografia coronarica era normale e la possibile eziologia della macroagiopatia coronarica era stata esclusa come causa della disfunzione ventricolare, si è deciso di richiedere una risonanza magnetica ambulatoriale per escludere lesioni infiltrative probabilmente legate alla malattia di Castleman, i cui risultati sono attualmente in attesa.

Diagnosi
Diagnosi principale alla dimissione: insufficienza cardiaca congestizia con disfunzione sistolica moderata e disfunzione diastolica di grado III.

Diagnosi secondarie:
fibrillazione atriale parossistica non valvolare. Punteggio CHA2DS2-VASc = 2 (alto rischio embolico). Punteggio HAS-BLED = 0 (basso rischio di sanguinamento).
Malattia di Castleman multicentrica.
Diabete mellito secondario a pancreatectomia.

Trattamento: dieta priva di sale e grassi. Esercizio fisico quotidiano.

Farmaci:
Pancreatina 10.000 U: 3 compresse a colazione, 3 compresse a pranzo e 3 compresse a cena.
Continuare con il regime abituale di novomix 26 UI a colazione, 14 UI a pranzo e 18 UI a cena.
Furosemide 40 mg 1 compressa a colazione e mezza compressa a pranzo.
Bisoprololo 2,5 mg 1/2 compressa a colazione.
Rivaroxaban 20 mg 1 compressa a colazione.
Spironolattone 100 mg 1/2 compressa a colazione.
Ramipril 2,5 mg ogni 12 ore.
Pantoprazolo 40 mg 1 compressa a colazione.
