Anamnesi, malattia attuale ed esame fisico
Anamnesi personale: uomo di 88 anni con storia personale di ipertensione arteriosa, pacemaker VDD per blocco AV completo impiantato 4 mesi fa, complicato da tamponamento cardiaco post-impianto e recente ricovero nel reparto di Geriatria per polmonite nel lobo superiore destro. Situazione di base: indipendente per le attività di base della vita quotidiana, senza deterioramento cognitivo. Dispnea da sforzo moderato.

Trattamento abituale: enalapril 5 mg al giorno e torasemide 10 mg al giorno. Malattia attuale: si è presentata al pronto soccorso per edema generalizzato e oligoanuria di tre giorni di evoluzione, con astenia e anoressia intense. Ha inoltre riferito sintomi catarrali, con rinorrea e tosse secca, senza febbre termometrica.
Esame fisico: pressione arteriosa 190/80 mmHg, FC 95 bpm, temperatura 37,7 oC, saturazione con occhiali nasali da 2 litri 94%. Le condizioni generali erano discrete, pallore mucocutaneo, eupnea a riposo. L'auscultazione ha rivelato un soffio mesosistolico al margine sternale inferiore sinistro e ronchi alla base del polmone destro. Il resto era inalterato.

Esami complementari
Esami di laboratorio: Hb 10,3 g/dl, MCV 100, creatinina 3,49 mg/dl (precedentemente 1,4 mg/dl), Na 144, K 5,5 e moderata ematuria nel sedimento urinario.
Radiografia del torace: cardiomegalia, segni di congestione polmonare e infiltrato nel lobo polmonare inferiore destro.
ECG: ritmo sinusale a 94 bpm con risposta ventricolare elettrostimolata.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro con grave ipertrofia concentrica e moderata disfunzione sistolica. Stenosi aortica degenerativa. Ventricolo destro non dilatato. Elettrocatetere del pacemaker normoposizionato, con una verruca di circa 1,8 cm2, vicino ai foglietti tricuspidali e movimento sincrono con essi, con lieve insufficienza tricuspidale. Pressione sistolica stimata dell'arteria polmonare di 31 mmHg. Lieve versamento pericardico e grave versamento pleurico sinistro.

Decorso clinico
Il paziente è stato ricoverato in condizioni gravi con astenia intensa e oligoanuria con peggioramento della funzione renale. Alla luce dei risultati ecocardiografici e della diagnosi di endocardite sull'elettrocatetere del pacemaker, è stato iniziato un trattamento antibiotico con rifampicina e daptomicina.
Si è deciso di rimuovere l'intero sistema MCP e di reimpiantare un nuovo dispositivo poiché il paziente era in piena AVB, ma l'evoluzione clinica è stata molto torpida con intensi sintomi di umore negativo e scarsa riserva funzionale, e il paziente è morto pochi giorni dopo il ricovero senza poter rimuovere il pacemaker.

Diagnosi
Presentiamo il caso di un paziente ottuagenario con endocardite su un elettrocatetere di pacemaker con un'evoluzione molto torpida.

I meccanismi patogenetici ipotizzati sono i seguenti:
Contaminazione locale del pacemaker. È il meccanismo più frequente. Di solito si verifica durante l'impianto del dispositivo. Spesso l'infezione inizia nella tasca del generatore e si diffonde all'elettrocatetere. Il decorso clinico può essere acuto o larvato, manifestandosi anche a distanza di anni. La durata della procedura, l'asepsi inadeguata e l'inesperienza dell'operatore sono fattori responsabili.
Erosione cutanea o necrosi della tasca del generatore o della cute adiacente all'elettrodo, che fungono da porta d'ingresso per i microrganismi. I fattori coinvolti in questo meccanismo sono la tecnica e il sito di impianto inadeguati, le dimensioni del generatore e la malnutrizione del paziente.
Infezione ematogena. Arrivo del microrganismo attraverso il sangue da un'altra fonte infettiva distante. La fonte di batteriemia può essere un catetere venoso centrale, una protesi valvolare o procedure terapeutiche invasive.

I microrganismi più frequentemente isolati sono gli stafilococchi. Lo S. aureus è il batterio predominante nei casi di infezione acuta, mentre gli stafilococchi coagulasi-negativi sono i microrganismi responsabili della maggior parte delle infezioni tardive.

Altri microrganismi coinvolti sono Pseudomonas aeruginosa, enterobatteri, Propionibacterium acnes e Corynebacterium sp. e sono state descritte infezioni polimicrobiche, soprattutto in pazienti diabetici o che assumono corticosteroidi. Quando l'infezione del pacemaker è secondaria a un'endocardite sinistra, il profilo microbiologico è diverso, in linea con i microrganismi che hanno causato l'infezione della valvola.
