Un paziente maschio di 75 anni è stato inviato al pronto soccorso dal reparto di cardiologia ambulatoriale per un significativo deterioramento clinico, con dispnea al minimo sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna e palpitazioni.

Anamnesi, malattia attuale ed esame fisico

Anamnesi
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fattori di rischio: diabete mellito 2, ipertensione, dislipidemia. Ex fumatore da 7 anni di 50 pacchetti/anno.
Anamnesi: BPCO. Ictus ischemico dell'arteria cerebrale media nel marzo 2008. Interventi chirurgici: emorroidi, ernia epigastrica, polipectomia del colon. Tumore della vescica trattato con TUR nel 2011 e nel 2013.
Precedenti patologie cardiache: cardiomiopatia dilatativa diagnosticata nel 2002 con funzione sistolica gravemente ridotta (LVEF 20%) e arterie coronarie normali al cateterismo cardiaco. Follow-up negli ambulatori di cardiologia, con miglioramento significativo della funzione ventricolare con il trattamento medico (LVEF 50% negli ecocardiogrammi del 2008, 2010 e 2012). Nel novembre 2013 ha presentato una fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare, è stata eseguita una cardioversione elettrica in pronto soccorso, che è risultata efficace ed è stata dimessa. Una settimana dopo, è tornata al pronto soccorso per fibrillazione atriale, dove è stata eseguita nuovamente la cardioversione elettrica ed è stata dimessa in ritmo sinusale. Alla visita ambulatoriale del gennaio 2014, la paziente era di nuovo in fibrillazione atriale.

Trattamento abituale: dabigatran 110 mg/12h, bisoprololo 10 mg/24h, ramipril 2,5 mg/24h, rosuvastatina 20 mg/24h, omeprazolo 40 mg/24h, furosemide 20 mg/12h (somministrato al bisogno), tiotropio bromuro per via inalatoria, repaglinide 0,5 mg, fluoxetina 20 mg, alprazolam 0,5 mg/24h.

Malattia attuale: un paziente maschio di 75 anni si è rivolto al pronto soccorso dall'ambulatorio di cardiologia per aver presentato un significativo deterioramento clinico nelle ultime settimane, con dispnea su sforzo minimo, ortopnea, dispnea parossistica notturna e palpitazioni negli ultimi giorni. Non ha riferito alcuna infezione respiratoria o altri sintomi di accompagnamento. Al momento del ricovero, ha presentato una fibrillazione atriale con risposta ventricolare a 130-150 bpm nonostante il trattamento con dosi massime di beta-bloccanti, per cui è stato indirizzato al ricovero in cardiologia per tentare il controllo della frequenza o la cardioversione.

Esame fisico
Pressione arteriosa 120/65 mmHg. FC 155 bpm, Ta 36,5 oC. O2 Sat. O2 96% con FiO2 di 0,21.
Il paziente è cosciente, di colorito normale e non idratato.
Auscultazione cardiaca: toni cardiaci aritmici, senza soffi.
Auscultazione polmonare: diminuzione generalizzata del soffio vescicolare, con crepitii bibasali. arti inferiori: nessun edema, nessun segno di trombosi venosa profonda.
Addome: morbido, non dolente alla palpazione.

Esami supplementari
ECG: fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida, QRS stretto, nessun disturbo della conduzione intraventricolare. Segni di sovraccarico ventricolare sinistro in V5-V6 e DI e aVL.
Radiografia del torace: infiltrati interstiziali alveolari bibasali suggestivi di insufficienza cardiaca. Seni costofrenici liberi. Indice cardiotoracico inferiore a 0,5.
Esami del sangue eseguiti nel reparto di cardiologia: ʟʟ Leucociti: 12,4x10e9/L, Hb17,5 g/dl, piastrine 262x10e9/L.
Coagulazione: PTT 15s, QI: 76%, APTT 35,3s.
Glucosio: 140 mg/dl, urea 64 mg/dl, creatinina 1,21 mg/dl, K 5 MM/L, Na 143 MM/L, AST 31 U/L, ALT 41 MM/L, LDH 244 U/L, CRP 0,2 mg/dl, pro-BNP 16727 pg/ml.
Emoglobina glicosilata: 6,9%.

Ecocardiogramma:
Finestra ecocardiografica scarsa.
Ventricolo sinistro leggermente dilatato, non ipertrofico, con contrazione globale gravemente depressa (20-25%), grave ipocinesia apicale.
Atrio sinistro moderatamente dilatato.
Valvola mitrale ispessita, con lieve insufficienza.
Valvola aortica sclerificata, con buona apertura, senza insufficienza.
Cavità atriale destra con atrio moderatamente dilatato. RVEF conservato.
Vena cava inferiore non dilatata, con buon collasso inspiratorio.
Assenza di versamento pericardico.

Evoluzione clinica
Il paziente è stato ricoverato nel reparto di cardiologia con fibrillazione atriale con risposta ventricolare a 140-150 bpm senza riuscire a controllarla nonostante l'aumento del bisoprololo alla dose di 15 mg/24h e l'aggiunta di digossina e amiodarone, rimanendo con una frequenza ventricolare di 130-140 bpm per i 3 giorni successivi. Dato il fallimento del controllo del ritmo negli episodi precedenti e il difficile controllo della frequenza cardiaca, l'équipe clinica, gli elettrofisiologi e la famiglia hanno deciso insieme di ablare il nodo atrioventricolare e di inserire un pacemaker. È stato posizionato un pacemaker permanente, con l'intenzione di inserire anche un elettrocatetere LV per la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT), ma ciò non è stato possibile a causa della dissezione del seno coronarico. Infine, è stato posizionato un pacemaker DDD. Cinque giorni dopo, l'ablazione del nodo atrioventricolare è stata eseguita senza problemi. Il paziente è stato dimesso con un migliore controllo clinico e mantenendo lo stesso trattamento anticoagulante, ritirando digossina, amiodarone e le dosi molto elevate di bisoprololo con cui aveva cercato di ridurre la frequenza cardiaca. Sono stati mantenuti i farmaci per la gestione dell'insufficienza cardiaca.

Diagnosi
Fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida difficile da controllare.
Strategia di controllo della frequenza mediante ablazione del nodo AV e impianto di pacemaker.
Tachicardiomiopatia con grave disfunzione ventricolare.
