STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Donna di 70 anni.

Anamnesi personale
Nessuna allergia nota.
Nessuna abitudine tossica.
Nessun fattore di rischio cardiovascolare.
Tromboembolia polmonare nel 2006.
Emianopsia OI dal 2010 a causa di una neuropatia ischemica anteriore.
Malattia del tessuto connettivo indifferenziata con ANA+, sotto controllo da parte del Reumatologo. Iperparatiroidismo secondario.
Litiasi renale destra.
Sindrome depressiva.
QI: appendicectomia, colecistectomia.

Trattamento abituale: omeprazolo, ASA, leflunomide, idrossiclorochina, denosumab, duloxetina. ʟʟ Stato funzionale di base: vita attiva, indipendente nelle attività di base della vita quotidiana. Funzioni superiori conservate.

Malattia attuale
La paziente è giunta al pronto soccorso per 24 ore di dispnea progressiva fino al riposo, accompagnata da palpitazioni ed episodi intermittenti di dolore precordiale oppressivo, non irradiante, senza corteccia vegetativa e auto-limitato in pochi minuti. Non ha riferito oliguria o edema nei giorni precedenti.

Esame fisico
Pressione arteriosa: 136/84 mmHg.
FC: 124lpm; SatO2 con O2 a 3L: 95%.
Afebbrile.
Cosciente e orientato. Impressione di gravità. Prostrato e sudato, ma con buona perfusione periferica. Tachipnea a 26 rpm a riposo.
Testa e collo: assenza di pletora giugulare.
AC: tachicardia ritmica, soffio sistolico II/IV a livello aortico e mitralico.
PA: crepitii fino ai campi medi bilaterali, nessun altro suono sovrapposto.
Addome: morbido, non dolente alla palpazione, senza segni di peritonismo. Suoni intestinali presenti.
Estremità: nessun edema o segno di TVP. Polsi femorali e pediatrici presenti.


ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: tachicardia sinusale a 114 bpm, asse QRS a 0o. Onde T simmetriche negative in III e avF.
Radiografia del torace: infiltrati alveolari bilaterali, prevalentemente perilari, più marcati nell'emitorace destro. Pizzicamento di entrambi i seni costofrenici.
Esami del sangue: gas ematici arteriosi: pO2 64 mmHg, pCO2 32 mmHg, pH 7,27, HCO3 18. Biochimica: glucosio 142 mg/dL, urea 110 mg/dL, creatinina 0,96 mg/dL, albumina 3,56 g/dL, CK 159 U/L, TnT ultrasensibile 418. GPT 63 U/l. Na 142 mmol/L, K 4,7 mmol/L. Emocitometria: Hb 12,6 g/dL, MCV 93 fL, Hcto 31,9%. Piastrine 170.000. Leucociti 12.100 (82% polimoronucleati). Coagulazione: indice di protrombina 72%, INR 1,15, tempo di tromboplastina parziale attivato 38 sec.
Angio-TC delle arterie polmonari: nessun difetto di replezione nelle arterie polmonari e nei loro rami suggestivi di PTE. Aorta di calibro e morfologia normali lungo il suo decorso toracico. Infiltrati alveolari estesi nel lobo superiore destro e nel lobo medio. Versamento pleurico bilaterale, più esteso nell'emitorace destro. Segni di insufficienza cardiaca destra con reflusso del contrasto nella cava inferiore e nelle arterie sovraepatiche e rettifica del setto interventricolare.
Ecocardiogramma transtoracico: LV non dilatato o ipertrofico, con ipocinesia dei segmenti mediobasali della faccia inferiore e posteriore (inferolaterale) e buona funzione sistolica globale e segmentale. Valvola aortica trivalve, non funzionante. Prolasso del lembo posteriore della valvola mitrale dovuto alla rottura delle corde tendinee, che causa un massiccio flail mitralico eccentrico diretto verso il setto interatriale. Atrio sinistro non dilatato. RV non dilatato con disfunzione moderata. Assenza di versamento pericardico.
Angiografia coronarica: il tronco comune mostra una lieve ateromatosi. L'arteria discendente anteriore mostra irregolarità diffuse con una lesione moderata nel segmento medio che interessa l'origine della prima diagonale, con stenosi moderata. L'arteria circonflessa è di medio sviluppo, destinata a due rami marginali ottusi con lieve ateromatosi, senza lesioni significative. L'arteria coronaria destra è il vaso dominante, di grande sviluppo. Nel suo segmento medio è presente una lesione molto angolata con stenosi grave. Buon letto distale.

EVOLUZIONE
Il paziente è stato valutato al pronto soccorso e gli è stato riscontrato un edema polmonare acuto con stabilità emodinamica iniziale. L'ecocardioscopia eseguita in Pronto Soccorso ha evidenziato una grave insufficienza mitralica per prolasso mitralico posteriore e possibile rottura delle corde tendinee, per cui si è deciso di trasferirla in Unità coronarica, mentre la Cardiochirurgia di turno è stata contattata per valutare un intervento chirurgico urgente e l'emodinamista di turno per eseguire un'angiografia coronarica, con i risultati sopra descritti. All'arrivo in unità coronarica è stata somministrata ossigenoterapia con serbatoio di ossigeno al 100%, diuretico per via endovenosa e ACE inibitori a basso dosaggio, nonostante ciò il paziente ha continuato a peggiorare sia dal punto di vista respiratorio che emodinamico ed è stato ricoverato in sala operatoria come paziente d'urgenza. In circolazione extracorporea, viene eseguito un bypass aortocoronarico safenico all'arteria coronaria media destra, con una buona qualità del vaso. Successivamente, è stato ottenuto l'accesso all'atrio sinistro, dove è stata osservata la rottura di una chordae tendineae a livello della testa di un ventre del muscolo papillare posteromediale e una valvola mitrale moderatamente destrutturata, per cui si è deciso di sostituire la valvola mitrale, impiantando una protesi biologica n. 27. Il paziente è stato trasferito nuovamente all'unità coronarica. Nell'evoluzione post-operatoria, il paziente ha presentato nelle prime ore una grave insufficienza di pompa, che ha richiesto, oltre al supporto inotropo, la contropulsazione con palloncino intra-aortico, che è stato possibile rimuovere dopo 24 ore, con conseguente stabilizzazione emodinamica. Ha inoltre presentato un blocco atrioventricolare completo, recuperato in meno di 48 ore, e una fibrillazione atriale perioperatoria, gestita con un ciclo di amiodarone per via endovenosa. Una volta giunto nel reparto ospedaliero, ha presentato sintomi settici di probabile origine respiratoria, che hanno richiesto un trattamento prolungato con meropenem e vancomicina per via endovenosa per 3 settimane. Dopo un ricovero prolungato con una lenta riabilitazione fisica a causa della significativa perdita di massa muscolare, il paziente è stato infine dimesso dall'ospedale, con il monitoraggio di Cardiologia e Cardiochirurgia.

DIAGNOSI
Edema polmonare acuto
Grave insufficienza mitralica dovuta alla rottura parziale del muscolo papillare
Cardiopatia ischemica con grave malattia a 1 vaso: CD medio
