STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Paziente maschio di 31 anni proveniente dalla Spagna, con anamnesi di disturbo d'ansia, nessun'altra storia patologica di interesse, nessuna allergia nota. Nessun trattamento in corso. Si è presentato per un consulto a causa di dispnea da sforzo, episodi presincopali e sintomi d'ansia. È stata inviata in ematologia a causa di un aumento degli eosinofili nell'emogramma.

L'esame ha rivelato:
Cosciente, orientata, vigile. Linguaggio normale. Nervi cranici normali.
Suoni cardiaci ritmici senza soffi.
Soffio vescicale conservato senza rumori aggregati.
Splenomegalia palpabile 6 centimetri sotto la cresta costale sinistra.
Nessun edema agli arti inferiori. Pulsazioni periferiche normali.

ESAMI COMPLEMENTARI
Le analisi hanno mostrato un aumento dei valori degli eosinofili. Nel sospetto di una sindrome ipereosinofila, sono stati richiesti un nuovo esame del sangue e uno studio di estensione. Assenza di infezioni parassitarie, allergie o malattie polmonari che giustifichino l'eosinofilia.
Esami di laboratorio: leucociti 3,8x10e3/uL (3,5-12), emoglobina 11,9 g/dl (13,5-17,2), piastrine 196x10e3/uL. Creatinina 1,32 mg/dl. Eosinofilia periferica di 5000 elementi/mmc. Troponina 0,020 ng/ml (0-0,056). Studio genetico: delezione 4q12 associata a riarrangiamento FIP1L1-PDFGFRA. Ecocardiogramma: con segni di infiltrazione endomiocardica. ECG: ritmo sinusale a 56 bpm, QRS stretto di configurazione normale, asse 60o e transizione in V3. Onde T universalmente negative.
Ecografia addominale: splenomegalia omogenea di 17,5 cm. TC toracica: nessun infiltrato polmonare. Risonanza magnetica cardiaca 1 (RMN 1): quadro restrittivo nelle cavità destre (ventricolo piccolo, frazione di eiezione conservata, dilatazione atriale) con fibrosi miocardica apicale. Fibrosi transmurale nella parete inferolaterale medio-apicale del ventricolo sinistro.
Risonanza magnetica cardiaca 2 (RM 2): si osservano due immagini ipointense di morfologia crescentiforme all'apice che potrebbero corrispondere a trombi. Miglioramento tardivo con aree di iperintensità del segnale dell'apice RV e della faccia inferiore dell'apice LV che non sono cambiate rispetto alla descrizione precedente. Reperti di ipereosinofilia con cardiomiopatia restrittiva biventricolare. Risonanza magnetica cardiaca 3 (RM 3): controllo. Anomalie morfologiche precedentemente descritte FE 59%, si osservano aree ipointense all'apice di entrambi i ventricoli di morfologia lineare che probabilmente corrispondono a fibrosi ponendo la diagnosi differenziale con il trombo laminare.

EVOLUZIONE
Il trattamento è stato iniziato con imatinib alla dose di 400 mg al giorno, ben tollerato e con una rapida risposta ematologica che ha permesso di ridurre la dose a 100 mg al giorno dopo 2 mesi. Un'ecografia di controllo dell'addome ha mostrato l'assenza di splenomegalia. Miglioramento dei sintomi. Successivamente è stata diagnosticata un'ipertensione arteriosa. Abbiamo iniziato il trattamento con bisoprololo 2,5 mg al giorno, che abbiamo dovuto interrompere a causa dell'intensa astenia. Abbiamo sostituito il bisoprololo con olmesartan 10 mg al giorno con una buona tolleranza e un buon controllo. Gli studi per le cause secondarie sono risultati negativi. È stata richiesta una risonanza magnetica cardiaca in cui è stato osservato un quadro restrittivo come descritto negli esami complementari (risonanza magnetica 1). Nella risonanza magnetica cardiaca di controllo (risonanza magnetica 2) eseguita a 12 mesi, abbiamo rilevato immagini di morfologia crescentica a livello dell'apice. Le immagini offrono un ragionevole dubbio tra trombi laminari a livello apicale e artefatti. A favore dei trombi è il fatto che si trovano sopra le aree di fibrosi rilevate nella RM e l'elevata trombogenicità di questa malattia, anche se il fatto che compaiano in entrambi i ventricoli suggerisce che potrebbe anche trattarsi di un artefatto. L'ecocardiografia non ha mostrato alcuna evidenza di trombo intracavitario. Abbiamo spiegato la situazione alla paziente e deciso di iniziare l'anticoagulazione con sintrom, che abbiamo dovuto nuovamente sospendere a causa dell'intensa astenia e del dolore osteomuscolare. Abbiamo prospettato la possibilità di iniziare il trattamento con rivaroxaban 20 mg al giorno, per uso off-label. Dopo aver spiegato al paziente che non si tratta di un'indicazione studiata in studi clinici o approvata dal Ministero, abbiamo deciso di trattare il paziente congiuntamente; nei controlli ha presentato una buona tolleranza e la scomparsa dei sintomi attribuiti alla sintrom. Nella RM di controllo (RM 3), dopo 3 mesi di anticoagulazione, continuano a comparire le stesse immagini, che non sono presenti nell'ecocardiografia. Tuttavia, dato che i fenomeni trombotici compaiono fino al 25% dei casi e che le attuali indicazioni per l'anticoagulazione prevedono l'inizio del trattamento quando la trombosi è già avvenuta, abbiamo deciso di mantenere il trattamento, anche con un farmaco off-label.

DIAGNOSI
Neoplasia mieloproliferativa con eosinofilia associata a riarrangiamento FIP1L1- PDGFR.
Cardiomiopatia restrittiva con fibrosi miocardica apicale e inferolaterale del LV e apicale del RV.
Probabili trombi dell'apice LV nella sindrome ipersosinofila
Ipertensione arteriosa essenziale.
