ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Il paziente ha 55 anni, non ha allergie note a farmaci e non ha fattori di rischio cardiovascolare noti.  Anamnesi personale ʟʟ Precedenti cardiopatie: cardiomiopatia dilatativa dovuta alla malattia di Chagas con grave disfunzione sistolica e impianto di un ICD monocamerale nel 2007 per la prevenzione primaria. Seguito regolarmente presso l'unità di aritmologia del nostro reparto (durante il follow-up ha presentato un episodio di SMVT che si è attenuato con ATP, senza richiedere lo shock). Il 24 marzo 2015 è stato ricoverato nel nostro reparto per la sostituzione del generatore ICD.

Altra anamnesi: polineuropatia sensoriale, assonale e demielinizzante di grado moderato agli arti superiori e inferiori.

Trattamento cronico: ramipril 5 mg/24 ore. carvedilolo 25 mg/24 ore. Sintrom secondo le linee guida. Malattia attuale Il paziente si è rivolto al pronto soccorso del suo ospedale di riferimento dopo essere stato trovato a casa disorientato, confuso e con incontinenza sfinterica dai suoi colleghi di lavoro. Sono andati a cercarlo perché non si era recato al lavoro negli ultimi tre giorni. Non è stato possibile eseguire l'anamnesi sul paziente a causa del suo deterioramento neurologico.

Esame fisico
Pressione arteriosa: 85/60 mmHg.
FC: 85 bpm.
RR: 26 rpm.
Sat02: 96% con occhiali nasali a 2 bpm.
NRL: cosciente e orientato nello spazio e nella persona. Letargico. Linguaggio fluente senza componenti afasiche. Pupille isocoriche e normoreattive. Paresi facciale sinistra. Nervi cranici centrati. Forza e sensibilità delle estremità conservate. ROT conservati.
CA: toni cardiaci molto attenuati, nessun soffio.
AP: ronchi in entrambi i campi polmonari. Nessun altro suono sovrapposto.
Addome: morbido, depressibile, non dolente alla palpazione. Nessuna massa o megalite. Nessun segno di irritazione peritoneale.
MMII: nessun edema. Pulsazioni conservate.
Generale: pterigio sull'occhio destro. Ulcera nella ferita del generatore ICD nella regione succlavia sinistra.

ESAMI COMPLEMENTARI
Al pronto soccorso dell'ospedale, lo studio è iniziato con l'estrazione di emocolture a causa della febbre (38,5 °C), e sono stati eseguiti i seguenti esami complementari:
Emocromo: 9000 piastrine, 14.400 leucociti, INR 10, AP 6,5%, CRP 67,11, procalcitonina 24,4, creatinina 1,77, bilirubina totale 6,2 (a carico della diretta). Radiografia del torace: CTI aumentata, congestione ilare con immagini nodulari bilaterali.
TC cranica: ipodensità nei gangli della base a destra compatibile con vecchi infarti lacunari. Ipodensità nella convessità parietale sinistra compatibile con una lesione ischemica residua. Assenza di LOES, immagini di contusione o emorragia. Sistema ventricolare nella norma.
TC toraco-addominale: nel mediastino si osservano piccoli linfonodi di dimensioni inferiori a 1 cm di dubbio significato patologico. Nei campi polmonari si osservano densità nodulari poco definite. Sebbene non si veda cavitazione, nel contesto clinico del paziente si deve considerare la possibilità di emboli settici. Elevazione dell'emidiaframma destro. Minimo versamento/ingrandimento della pleura destra. Addome: fegato di dimensioni normali senza evidenza di lesioni focali. Dotti biliari, pancreas, milza, reni e ghiandole surrenali non presentano reperti significativi. Non sono state riscontrate raccolte o fluidi liberi. Alla luce di questi risultati e con il sospetto clinico di un grave shock settico, è stata avviata una perfusione di noradrenalina e un trattamento antibiotico empirico con imipenem e cloxacillina, con scarsa evoluzione clinica, e la paziente è stata trasferita nel reparto di terapia intensiva del nostro ospedale.

All'arrivo in terapia intensiva sono stati eseguiti i seguenti esami:
Emocromo: sodio 135, K+ 4,5, Cl 101, glucosio 187, urea 107, creatinina 1,28, CPK 109, bilirubina totale 6,19 (diretta 5,86, indiretta 0,33), CRP 26, procalcitonina 17,3, Hb 13,1 g/dl, Hto 37,2%, 9000 piastrine, 14850 leucociti, INR 1,53, AP 52%. ECG: RS a 75 bpm. PR 200msg, QRS 80msg con asse normale e bassi voltaggi nelle derivazioni frontali. Nessuna alterazione acuta della ripolarizzazione.
Ecocardiografia transtoracica: LV dilatato con aneurisma apicale e ipocinesia dei segmenti rimanenti, che causa una disfunzione sistolica moderata-grave (LVEF 38%). Valvola aortica trivalve, senza gradienti o flussi patologici. Valvola mitrale con lieve insufficienza centrale. Camere destre di dimensioni normali con normale funzione sistolica. Cavo LAD con abbondante materiale iperecogeno aderente lungo la sua traiettoria, con movimento indipendente suggestivo di vegetazione.
Ecocardiogramma transesofageo: questo studio conferma i risultati precedenti. Durante la degenza in terapia intensiva, è stato continuato il trattamento antibiotico con daptomicina, sono state effettuate nuove emocolture e il dispositivo è stato rimosso (generatore e cavo dell'ICD, mediante trazione) dopo 48 ore e i campioni sono stati inviati in microbiologia:
Emocolture (x2): isolamento di S. aureus meticillino-resistente (resistente a cloxacillina e penicillina). Cavo LAD: isolamento di S. aureus resistente alla meticillina.

EVOLUZIONE
Alla luce di questi risultati, è stato valutato dal reparto di Malattie Infettive e le emocolture positive persistevano. Il trattamento antibiotico è stato modificato e il paziente è stato infine sottoposto a vancomicina, fosfomicina e linezolid. Nei giorni successivi, una TC del torace ripetuta ha confermato la presenza di emboli polmonari settici, versamento pleurico bilaterale e atelettasia compressiva associata. È stato ripetuto l'ecocardiogramma transesofageo, che ha mostrato una massa attaccata al foglietto tricuspidale posteriore di 33x18 mm, ipermobile e con ancoraggio che progrediva verso l'apparato subvalvolare, con un'altra vegetazione più piccola sul bordo libero del foglietto settale. Nessun coinvolgimento della valvola polmonare, mitrale o aortica. Il trattamento antibiotico è stato continuato nelle settimane successive, con progressiva normalizzazione dei parametri di funzionalità renale ed epatica, della coagulazione e dei marcatori infiammatori. È stata richiesta la risonanza magnetica cardiaca, che ha confermato la dilatazione biventricolare con moderata disfunzione sistolica e la presenza di un aneurisma apicale. Una nuova TC del torace ha mostrato la risoluzione delle embolie settiche e le varie ecocardiografie eseguite non hanno evidenziato vegetazioni valvolari persistenti. Una volta completata la terapia antibiotica e dopo che il paziente è rimasto clinicamente stabile, è stato impiantato senza problemi un nuovo ICD monocamerale sul lato controlaterale.

DIAGNOSI
Grave shock settico secondario a endocardite infettiva dovuta a S. aureus resistente alla meticillina.
Cardiomiopatia dilatativa di eziologia chagasica. Grave disfunzione sistolica. Portatore di ICD in prevenzione primaria.
Espianto e reimpianto di ICD monocamerale.
