STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Donna di 79 anni, senza allergie note ai farmaci, ipertesa in trattamento con olmesartan 40 mg e amlodipina 5 mg al giorno e indipendente per ABVD. Ha presentato un dolore toracico oppressivo a riposo, non irradiato o associato alla corteccia vegetativa, di tre giorni di evoluzione, accompagnato da un aumento della dispnea abituale fino al minimo sforzo. All'esame, la paziente è risultata normotesa e astemia, con murmure vescicolare conservato e nessun suono patologico, ritmico e senza soffi. Non c'è edema.
L'esame neurologico e addominale non ha dato risultati. L'ECG ha mostrato ritmo sinusale, con depressione del segmento ST in V2-V6, DI e aVL (massimo 2 mm in V2), che si è parzialmente corretta dopo essere diventata asintomatica (figura 1). Prima misurazione enzimatica: troponina T ultrasensibile 1890 ng/L [0-14], CK 319 U/L [26-167]. Il trattamento è stato avviato con doppia terapia antiaggregante (ASA e clopidogrel), eparina a basso peso molecolare, atorvastatina, candesartan e bisoprololo. Il paziente è stato ricoverato nel reparto di cardiologia con una diagnosi di STEMI.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio: glucosio 98 mg/dl; urea 60 mg/dl, creatinina 1,71 mg/dl; GFR 31 ml/min; sodio 140 mmol/l; potassio 4,7 mmol/l, CK 319 U/L [26-167]; troponina T ultrasensibile 1890 ng/L [0-14]; leucociti 9,95x103; neutrofili 5,92x103 (59,4%); linfociti 1,38x103 (19,9%); monociti 1,01x103 (10,2%); eosinofili 1,63x103 (16,4%) [normale 0-6], basofili 0,01x103 (0,1%) Hb 12,5 g/dl; Hto 38,9%; MCV81,7 fl; piastrine 61 x 103; leucociti ed eosinofili hanno raggiunto valori del 20. 950 e 46% rispettivamente.950 e 46% rispettivamente.
Radiografia del torace: CTI< 0,5, nessun infiltrato. I seni costofrenici erano liberi.
Ecocardiografia: LV non dilatato, con funzione sistolica leggermente depressa e nessuna alterazione della contrattilità. Camere destre non dilatate con funzione sistolica normale. LA dilatato. Rilassamento alterato. Lieve MI e TR.
Angiografia coronarica: dominanza destra. Arterie coronarie senza lesioni significative.
Risonanza magnetica e vitalità cardiaca: LV non dilatato con LVEF leggermente ridotta (50%). Ispessimento apparente della parete senza poter specificare se corrisponde al muscolo cardiaco, più significativo nella parete laterale, con uno spessore massimo end-diastolico di 18 mm. Nello studio precoce dopo la somministrazione di gadolinio per via endovenosa, si è osservata un'area di iperenhancement nel segmento inferiore basale e focolai ipocaptici di localizzazione subendocardica sulla parete laterale, che potrebbero corrispondere a piccoli trombi. LA dilatato. MI lieve e TR.
RMN cerebrale: lesioni ischemiche multiple che interessano entrambi gli emisferi cerebrali e cerebellari. Nessuna immagine suggestiva di emorragia intraparenchimale. Il sistema ventricolare è simmetrico e di calibro normale.
Parassiti nelle feci: negativi.
Determinazione delle IgE: negative: ECA: 40; ANA negativo Hep-2: 1/320; ANCA IFI positivo. P-ANCA e c-ANCA negativi. Marcatori tumorali: CA 125: 40 [0-35]; Beta-2-microglobulina 3494 [1200-2500]; CYFRA 21-1: 4,4 (0-3,3) IF plasma/orina: assenza di picchi monoclonali. ACS. Antifosfolipidi: negativo. Aspirato di midollo osseo: citometria a flusso: MO con 19% di linfociti, di cui il 73% linfociti T e il 16% linfociti B. È stato eseguito uno studio di sequenziamento del TCR Beta e non è stata identificata alcuna popolazione clonale.
Citogenetica: assenza di mutazioni FIP1L/PDGFRRa e PDGFRb.
Sierologia degli elminti: Strongyloides, Toxocara, Trichinella, Echinococcus, Fasciola negativi.
Elettroencefalogramma: marcata destrutturazione e rallentamento globale dell'attività cerebrale. Questi risultati indicano l'esistenza di un coinvolgimento encefalico diffuso da moderato a grave.
TC toracoaddominale: non è stata identificata alcuna tromboembolia polmonare nelle principali arterie lobari o segmentali. Bronchiectasie del segmento anteriore del LSI. Discreto ispessimento dell'interstizio subpleurico. Sono stati identificati due noduli perilinfatici apicali destri di 4 mm, probabilmente corrispondenti a linfonodi intrapolmonari. Cardiomegalia globale associata a ispessimento miocardico del ventricolo sinistro fino a 21 mm nella sua faccia laterale. Minimo versamento pleurico laminare bilaterale. Adenopatia prevascolare di 10 mm senza evidenza di altre adenopatie mediastiniche significative. Nessuna adenopatia retroperitoneale significativa. Fegato normale. Cisti renali corticali bilaterali. Diverticolosi digmoidea non complicata.

EVOLUZIONE
All'ammissione, l'angiografia coronarica mostrava arterie coronarie senza lesioni. L'ecocardiografia transtoracica ha mostrato un LV non dilatato con LVEF leggermente depressa (51%). LA dilatato. Rilassamento alterato. Lieve MI e TR. A causa dell'eosinofilia persistente (16-45%) si è deciso di richiedere una risonanza magnetica cardiaca che è risultata compatibile con una cardiomiopatia eosinofila. Dieci giorni dopo il ricovero il paziente ha avuto un ictus con emiplegia sinistra e diminuzione del livello di coscienza. La RMN cerebrale ha mostrato infarti multipli in entrambi gli emisferi cerebrali e cerebellari. L'ecografia doppler dei tronchi sovra-aortici era normale.
È stato avviato uno studio della sindrome ipereosinofila: ANA 1/320; ANCA (+) IFI; non sono state rilevate paraproteine nel sangue o nelle urine. L'aspirato midollare ha escluso la leucemia eosinofila. Anche la coltura parassitologica delle feci era negativa e i valori delle IgE erano nella norma.
È stata avviata una corticoterapia con prednisone 60 mg/die (1 mg/kg/die). Data la persistenza dell'ipereosinofilia con ripercussioni sistemiche (cardiache e del SNC), è stato iniziato un trattamento con metilprednisolone in bolo, senza risposta o miglioramento neurologico. In attesa dei risultati del FIP1L/PDGFRa, è stato iniziato il trattamento con imatinib, ottenendo una diminuzione transitoria dei livelli di eosinofili nel sangue. L'imatinib è stato sospeso dopo un ulteriore aumento degli eosinofili ed è stata iniziata l'idrossiurea. Il paziente ha inoltre presentato un'infezione polimicrobica di un'ulcera del decubito, isolando la SAMS. Un mese e mezzo dopo il ricovero, ha presentato un'abbondante rettorragia, per la quale sono stati trasfusi 2 concentrati di globuli rossi e, data la situazione clinica, si è deciso di non eseguire una colonscopia. Dopo 48 ore ha presentato un nuovo episodio di rettorragia insieme a un peggioramento delle condizioni generali e neurologiche. In accordo con la famiglia, si decise di iniziare la sedoanalgesia perfusionale e il paziente morì pochi giorni dopo.

DIAGNOSI
Sindrome ipersinofila primaria con grave coinvolgimento cardiaco e neurologico
Cardiomiopatia eosinofila
Infarti ischemici cerebrali multipli
Insufficienza renale
Trombocitopenia
Infezione polimicrobica
Emorragia gastrointestinale inferiore
AHT
