Storia personale
Presentiamo il caso di una paziente consultata per dispnea. Era una donna di 69 anni senza reazioni avverse ai farmaci e diabetica di tipo 2 in trattamento con metformina 850 mg e insulina lenta 20 unità al giorno. Non aveva precedenti malattie cardiache o polmonari note. È in condizioni NYHA I al basale. Non è limitato nell'attività fisica. Malattia attuale Nell'ultima settimana ha accusato dispnea in caso di sforzo moderato. Riferisce di uscire a piedi senza riuscire a seguire il suo ritmo abituale. Dal giorno precedente il ricovero, ha avuto episodi di nausea, sudorazione e vertigini con un peggioramento del grado di dispnea, per cui decide di consultare il medico.

Esame fisico
PRESSIONE ARTERIOSA: 150/72.
FC: 91 bpm.
Tafebrile.
Auscultazione cardiaca: toni ritmici. Soffio di II/VI a focolaio aortico con 4s.
Auscultazione polmonare: crepitii teleinspiratori nelle basi polmonari.
Addome: morbido e depressibile, non dolente alla palpazione, senza masse o megaliti palpabili.
Arti inferiori: edema minimo agli arti inferiori.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami complementari nel reparto di emergenza: ECG: RS a 75lpm. PR 160 ms. QRS stretto a 60 bpm. QS in V1-2. Onda T negativa in V5-6. Tensioni basse nelle derivazioni degli arti. Nessun cambiamento nell'ECG seriale. Emocromo urgente: glucosio 263 mg/dL; urea 39 mg/dL; creatinina 0,55 mg/dL; sodio 140 mEq/L; K+ 4,0 mEq/L; emoglobina 14,8 g/dL; ematocrito 42,5%; MCV 89,3 fL; piastrine 217,0 10e3/uL; leucociti 8,47 10e3/uL; INR 1,03; NT-proBNP 4806.0 pg/mL; enzimi cardiaci seriali CK 1 247,0; CKMB 1 12,0; troponina T 1: 163,0 pg/ml; CK 2 226,0; CKMB 2 12,0; troponina T 2 168,0 pg/ml; RX torace: cardiomegalia. Ilazioni congestizie. Infiltrati alveolari minimi nelle basi polmonari.

Esami complementari in ospedale: Ecocardiografia: ventricolo sinistro di dimensioni interne ridotte. Ipertrofia concentrica. LVEF del 55-60%. Pattern di riempimento mitralico pseudonormale. Velocità dell'anulus mitralico ridotte mediante DTI che, insieme a uno strain globale (2D), suggerisce uno studio compatibile con una cardiomiopatia infiltrativa. Lieve ipocinesia infero-posteriore e setto basale. Ventricolo destro non dilatato con lieve ipertrofia e contrattilità conservata. Atrio sinistro dilatato. Atrio destro di dimensioni normali. Lieve insufficienza mitralica - lieve insufficienza tricuspidale che consente una PSAP stimata di 55-60 mmHg. Valvola aortica leggermente ispessita con dinamica normale. Valvola polmonare normale. Vena cava inferiore di 19 mm con assenza di collasso inspiratorio. Versamento pericardico globale a prevalenza posterolaterale. Alterazioni fasiche del riempimento respiratorio nei pattern atrioventricolari. Collasso parziale dell'atrio destro. Conclusione: studio suggestivo di cardiomiopatia infiltrativa. LVH con LVEF 55-60%. Grave versamento pericardico. Ipertensione polmonare moderata-grave. ECG: pausa sinusale con ritmo di fuga nodale a 40 bpm con QRS stretto, basso voltaggio nelle derivazioni frontali con ripolarizzazione appiattita.
RMN cardiaca: ipertrofia concentrica biventricolare con volumi normali e nessuna alterazione della contrattilità. Funzione sistolica biventricolare conservata. Grave dilatazione del LA. Versamento pericardico diffuso di spessore fino a 24 mm, laterale alla LV, senza ripercussioni emodinamiche. Dopo la somministrazione di gadolinio, non si è verificata un'adeguata soppressione del segnale miocardico; esso è stato soppresso in modo subottimale con T1 a 160 ms (più basso del solito nei pazienti sani) e poi si è verificato un diffuso enhancement mesocardico a chiazze in entrambi i ventricoli. Questi risultati sono suggestivi di una cardiomiopatia infiltrativa, compresa la cardiomiopatia amiloide. Angiografia coronarica: accesso femorale destro. Arterie coronarie senza lesioni significative. Test di Coomb diretto: negativo. Anticorpi irregolari negativi.
Ormoni tiroidei: T4L: 1,11 ng/dl, TSH: 0,756 UI/ml. Aspirato midollare: midollo normocellulare. Megacariociti presenti, normali per numero e morfologia. Infiltrazione del 23% di plasmacellule atipiche di piccole dimensioni con nucleo eccentrico senza nucleolo visibile, citoplasma moderato senza inclusioni. Non si osservano cellule atipiche in SP. Citometria a flusso: CMF 4,37% del numero totale di cellule MO. Di queste, il 96,0% mostra un fenotipo aberrante/patologico CD45+debole CD38++ CD138+ CD138+ CD56+ CD27+- debole CD28+ CD19- CD20- CD117+ e IgCit monoclonali di tipo Kappa, non si rileva l'espressione di catene pesanti IgG, IgA o IgM, un fenotipo compatibile con una discrasia plasmacellulare di tipo mieloma secernente catene leggere Kappa. Quantificazione delle immunoglobuline: IgG: 693, IgA: 199, IgM: 28, IgD: <23.IEF nel sangue: proteina Kappa di Bence-Jones. Catene Kappa libere nel siero: 1110 mgr/l, catene Lambda libere nel siero: 34,6 mg/l. Rapporto Kappa/Lambda: 32. FEF nelle urine: Bence-Jones positivo. Proteina Kappa di Bence-Jones. Catene libere Kappa urine 24 ore 222 mg, catene libere Lambda urine 24 ore 4,77. ANOE S: anticorpi anti-cellule G parietali: positivi 1/640. Anticorpi anti-fattore intrinseco negativi. ATPasi gastrica positiva. ANCAS negativo.
Serie oncologica ossea: lesioni litiche nel cranio.
Sierologia virale: HBV negativo, HCV negativo, CMV: IgG positivo. IgM debolmente positive.
Biopsia cardiaca: descrizione macroscopica: cinque frammenti muscolari di 0,2-0,3 cm. Descrizione microscopica: frammenti di biopsia endomiocardica che mostrano un deposito interstiziale acellulare che atrofizza i miociti, talvolta anche intorno ai vasi in forma fessurata. Il deposito si colora debolmente per Masson, non in blu intenso, in aree un po' violacee. Nella fetta posteriore per il rosso Congo il campione è molto poco rappresentato e in luce polarizzata appare solo occasionalmente rifrangere in verde mela, il che, dati i dati clinici, il pattern con ematossilina eosina e la tecnica di Masson, sebbene non conclusivo, è altamente suggestivo di amiloidosi. Non si identificano depositi di ferro con la tecnica di Perls né depositi di glicogeno con la Pas. In altre aree focali i miociti mostrano lievi alterazioni dell'ipertrofia e poca infiammazione cronica aspecifica.

EVOLUZIONE
Evoluzione al pronto soccorso: il quadro clinico sembra essere il primo episodio di insufficienza cardiaca scompensata, con caratteristica elevazione degli enzimi miocardici (che non presentano una curva nella loro serializzazione), marcata elevazione del Pro-BNP ed ECG che mostra bassi voltaggi nelle derivazioni degli arti. Tutto ciò suggerisce una possibile cardiomiopatia infiltrativa. Evoluzione nel reparto di Cardiologia: il paziente è stato ricoverato in Cardiologia per il trattamento dello scompenso cardiaco e lo studio di una possibile cardiomiopatia infiltrativa.
Non potendo escludere una sindrome coronarica acuta, è stato iniziato un trattamento con ASA 100 mg al giorno e clopidogrel 75 mg al giorno, ACE-inibitori (ramipril 2,5 mg al giorno) e beta-bloccanti (bisoprololo 2,5 mg al giorno). Per completare lo studio sono stati eseguiti test complementari. Quarantotto ore dopo l'inizio del trattamento, ha avuto un episodio di vertigini e malessere generale. Pressione arteriosa 90/45 mmHg, FC: 39. Sudorazione, pallore mucocutaneo e freddezza distale. AC: aritmico, bradicardico. È stato eseguito un ECG. Il paziente è stato trasferito in terapia intensiva e, dopo la sospensione dei beta-bloccanti e una volta escluso un processo acuto reversibile, si è deciso di impiantare un pacemaker permanente in modalità DDD. 48 ore dopo l'impianto del pacemaker, il paziente ha subito un arresto cardiorespiratorio nel contesto di una tachicardia ventricolare che è degenerata in fibrillazione ventricolare, terminata dopo defibrillazione con 150J. Sempre in terapia intensiva, il MP è stato interrogato e sono stati osservati episodi di VT prima dell'episodio di VF. Infine, si è deciso di impiantare un ICD per la prevenzione secondaria.

DIAGNOSI
È stata posta la diagnosi di mieloma multiplo a catene leggere Kappa BJ K+ ISS:1 stadio IIIA con amiloidosi primaria (AL) con coinvolgimento cardiaco e stadio prognostico III della Mayo Clinic (valore del punteggio: 2). Il trattamento è stato iniziato con velcade-desametasone, associato al trattamento dell'insufficienza cardiaca, con eccellente tolleranza e miglioramento clinico.
