Il contesto
Uomo di 37 anni di origine sudamericana, residente in Spagna da 5 anni. Nessuna allergia ai farmaci. Vita attiva. Nessun fattore di rischio cardiovascolare. Nessuna abitudine tossica. Nessuna storia familiare di cardiomiopatia o altre malattie ereditarie. Nessuna anamnesi medico-chirurgica rilevante.

Malattia attuale
Il paziente è giunto al reparto di Cardiologia indirizzato dal suo medico aziendale dopo che una visita medica di routine ha rivelato alterazioni elettrocardiografiche sorprendenti. Ha riferito solo episodi sporadici di palpitazioni regolari di breve durata (2-3 minuti) non correlate allo sforzo che si attenuano spontaneamente, con frequenza settimanale. Nega dolore toracico o dispnea. Non ha presentato sincope.

Esame fisico
Buone condizioni generali.
Pressione arteriosa: 110/60 mmHg.
FC: 60 bpm.
Auscultazione cardiaca: sdoppiamento ritmico e fisso del secondo suono. Nessun soffio o extratono.
Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza rantoli.
Addome: morbido e depressibile, non dolente alla palpazione, senza masse o organomegalie.
Arti inferiori: nessun edema. Polsi pediatrici simmetrici.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: ritmo sinusale a 60 bpm, blocco atrioventricolare di primo grado (PR 210 ms), blocco di branca destro completo ed emiblocco anteriore sinistro, innalzamento convesso del segmento ST e inversione dell'onda T nelle derivazioni precordiali.
Holter delle 24 ore: non sono state rilevate aritmie sovra o ventricolari. Nessuna evidenza di blocco atrioventricolare avanzato. Esami di laboratorio: glucosio 98 mg/dL, urea 32 mg/dL, creatinina 0,86 mg/dL (CrCl 110 ml/ min/1,73 m2 -CKD-EPI), sodio 143 mEq/L, potassio 4 mEq/L, NT-proBNP 102 pg/ml, CK 387 ng/ml, CK-MB 9,8 ng/ml, TnT 0,01, emoglobina 14 g/dL, ematocrito 45%, MCV 85 fL, leucociti 7980 /mm3, piastrine 270000 /mm3, INR: 0,9.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico normale, nessun infiltrato polmonare, seni costofrenici liberi, mediastino normale.
Ecocardiografia transtoracica: LV leggermente dilatato (LVEDD indicizzata da CS di 3,3 cm/m2) con normale spessore di parete. Nessuna alterazione della contrattilità segmentale. LVEF 52%. Pattern di riempimento Doppler trasmissivo di alterato rilassamento. RV di dimensioni normali con funzione sistolica secondo parametri longitudinali al limite inferiore della normalità. RMN cardiaca: dilatazione minima di entrambi i ventricoli (LVEDV 181/VTSVI 96 ml) con funzione sistolica biventricolare leggermente depressa (LVEF 50%). La sequenza di late enhancement ha mostrato molteplici focolai di enhancement transmurale con distribuzione disomogenea a predominanza settale, basale laterale e apicale, suggestiva di fibrosi.

EVOLUZIONE
Considerando che il paziente proveniva da un'area endemica per la malattia di Chagas, sono stati eseguiti test sierologici per rilevare gli anticorpi circolanti contro Trypanosoma cruzi: entrambi sono risultati positivi (ELISA 8 e immunofluorescenza >1/160), confermando la diagnosi di infezione cronica da parte di questo parassita. Sono stati eseguiti anche un transito di bario esofagogastrico e una radiografia addominale, che hanno escluso un coinvolgimento gastrointestinale.
In base ai risultati della sierologia, dell'ECG, dell'ecocardiogramma transtoracico e della risonanza magnetica cardiaca, al paziente è stata diagnosticata una cardiomiopatia chagasica cronica (CCM); è stato indicato un trattamento con benznidazolo 100 mg/8h per due mesi, che è stato completato con una buona tolleranza.
Dieci mesi dopo la diagnosi, il paziente è morto improvvisamente mentre giocava a tennis.
È stato assistito dai servizi di emergenza che hanno rilevato un'asistolia come primo ritmo all'arrivo. Le manovre avanzate di rianimazione cardiopolmonare non hanno avuto successo e il paziente è morto. Poiché il decesso è avvenuto in ambiente extraospedaliero, è stata eseguita un'autopsia forense. L'esame macroscopico e microscopico del cuore ha confermato il coinvolgimento caratteristico della MCC.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia cronica chagasica. Dilatazione e lieve disfunzione sistolica biventricolare con fibrosi transmurale a chiazze dell'LV.
Morte cardiaca improvvisa.
