Storia personale
Il paziente è un uomo di 53 anni, senza allergie ai farmaci. Diabete mellito di tipo 2 di 3 anni di evoluzione, trattato con antidiabetici orali con buon controllo, senza altri fattori di rischio cardiovascolare classici. Sindrome depressiva in trattamento farmacologico

Nell'agosto 2014 (4 mesi prima del ricovero in Pronto Soccorso) è stato sottoposto a uno studio ambulatoriale di Medicina Interna a causa di astenia, anoressia e perdita di peso con splenomegalia e Raynaud, ANA positivi 1/640 con pattern nucleolare omogeneo e aniScl 70 positivi; è stata posta diagnosi di sclerosi sistemica e sono stati avviati trattamento immunosoppressivo, trattamento emoreologico e calcio antagonisti.

Il paziente continua il trattamento cronico con metotrexato 15 mg ogni 24 ore, pentossifillina 400 mg ogni 24 ore, diltiazem 60 mg ogni 8 ore, calcio folinato 15 mg ogni 24 ore, omeprazolo 20 mg ogni 24 ore, glimepiride 2 mg ogni 24 ore e desvenlafaxina 50 mg ogni 24 ore.

Malattia attuale
48 ore prima dell'arrivo al Pronto Soccorso, il paziente ha riferito una marcata astenia e dispnea al minimo sforzo, per cui ha sospeso il diltiazem su indicazione del suo medico di base. Nonostante ciò, i sintomi persistevano e la dispnea è addirittura peggiorata la mattina seguente, per cui i familiari hanno chiamato il 112 e il paziente è stato assistito a domicilio dal SAMU che ha eseguito un elettrocardiogramma (ECG) che ha rivelato un blocco atrioventricolare completo (AVB) con fuga del QRS ampio a 30x ́, decidendo per una sedazione superficiale, l'impianto di un pacemaker transcutaneo e il trasferimento al Dipartimento di Emergenza del nostro centro.

Il paziente negava altri sintomi di insufficienza cardiaca, febbre o altri sintomi di interesse. All'arrivo al Pronto Soccorso, un nuovo ECG mostrava una AVB completa con ampia dispersione del QRS alternata a ritmo MCP transcutaneo in modalità di comando senza fallimenti di cattura e, in telemetria, attacchi asintomatici e autolimitati di tachicardia ventricolare polimorfa di tipo torsades de pointes. È stato deciso il ricovero urgente in unità coronarica.

Esame fisico al pronto soccorso
Pressione arteriosa: 170/90 mmHg.
Frequenza cardiaca 65 battiti al minuto con MCP transcutanea.
Temperatura: 36,2 °C.
Sat O2 96% con occhiali ad ossigeno a 2 litri al minuto.
Carnagione scura, microstomia, cute sclerodermica al tronco e alle mani, assenza di teleangectasie, ulcere, lesioni calcinose, sfregamento tendineo. Esame neurologico completamente normale. Assenza di ingorgo giugulare.
Auscultazione carotidea: nessun soffio
auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici senza soffi. Auscultazione polmonare: crepitii secchi bilaterali prevalentemente nelle aree basale e laterale.
Addome: morbido, depresso, non dolente, con splenomegalia palpabile. Arti superiori: pulsazioni periferiche simmetriche.
Arti inferiori: nessun edema o segno di trombosi venosa profonda, con pulsazioni simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
Durante il ricovero: Biochimica: glicemia basale 95 mg/dL, urea 55 --> 76 --> 128 --> 160 --> 159 --> 212 --> 212 mg/dL; creatinina 1,97 --> 2,36 --> 3,7 --> 4,52 --> 5,16 --> 7,08 mg/dL; velocità di filtrazione glomerulare stimata 30 --> 25 --> 21 --> 14 --> 12 --> 8 mL/min; ione sodio 132 mmol/L; ione potassio 4,1 mmol/L; creatina chinasi 160 --> 140 --> 182 U/L; troponina T 320 --> 370 --> 486 ng/L (cut-off point: 35 ng/L); NT ProBNP 70000; test di funzionalità epatica normali; albumina 33 g/l; colesterolo totale 145 mg/dL; LDL 89; HDL 29; TAG 132; HbA1c 6,5. Ormoni tiroidei normali. Gas ematici arteriosi: (all'ammissione) pH 7,48, pO2 64 PCO2 33, HCO3 25. (Durante l'episodio di APE) pH 7,30, pO2 55, PCO2 48, HCO3 25. (24 ore dopo l'APE) pH 7,40, pO2 67 PCO2 35, HCO3 29. Emocromo: Hb 12,6 --> 11,5 --> 10 --> 12 g/dl (RDW elevata), leucociti 10970 --> 17240 --> 12300 --> 9430/μl e plaq 293 --> 230 --> 145 --> 130 --> 130/μl.

Studio della coagulazione:
PT 96%, TTPA 34,5 sec, fibrinogeno 530 mg/d. Immunoglobuline: Ig G: 17,94, Ig A: 2,86, Ig M: 3,46, C3: 0,79, C4: 0,18. Autoimmunità: ANA: positivo 1/640, pattern nucleolare omogeneo. Anti MPO, Anti MBG, ANCA: negativi. ENAS: positivo. Positivo: anti-Scl-70. Negativi: anti SSA/Ro60, SSA/Ro52, SSB, RNP, Sm e Jo-1.

Sierologie
HBV, HCV, HIV: negativo. Sedimento e sistema urinario: pH 5,5, densità 1008, proteine 1+, sangue 2+ (50 globuli rossi/campo), resto negativo.

Elettroforesi delle urine: profilo elettroforetico di proteinuria mista: proteinuria tubulare e glomerulare minore non selettiva.

Immunofissazione delle urine: non è stata osservata alcuna componente monoclonale.
ECG (prima dell'evento, presso la Medicina Interna): ritmo sinusale a 60 battiti al minuto, con emiblocco anteriore sinistro e blocco di branca destro incompleto.
ECG (SA MU a casa): blocco atrioventricolare completo con perdita del QRS largo a 20 bpm.
ECG (ED): AVB completo con ampia fuga del QRS alternata a ritmo MCP transcutaneo a comando senza insufficienza di cattura.
Telemetria (ED): attacchi di tachicardia ventricolare polimorfa simile a torsades de pointes, autolimitata.
ECG (dopo MCP definitivo): tachicardia sinusale a 112 bpm con stimolazione ventricolare da parte di MCP con monitoraggio autopedalico. Radiografia del torace (all'ammissione): aumento dell'indice cardiotoracico con ridistribuzione vascolare e pattern di predominanza interstiziale diffuso bilaterale. Elettrodo MCP provvisorio in posizione normale nel RV.

Radiografia del torace (durante l'episodio di PAD): aumento dell'indice cardiotoracico con pattern alveolare bilaterale diffuso, prevalentemente a destra e più marcato a livello perilare, compatibile con PAD. Generatore MCP con elettrodo atriale e ventricolare destro normalmente posizionato.

Radiografia del torace (4 giorni dopo il ricovero, 48 ore dopo l'APE): indice cardiotoracico aumentato con grande miglioramento del pattern alveolare diffuso, ma persiste il pattern interstiziale con ridistribuzione vascolare. Generatore MCP con elettrodo atriale e ventricolare destro normoposizionato. Ecocardiogramma transtoracico (TTE): LV di dimensioni e spessore normali, con funzione sistolica lievemente compromessa. Modello di rilassamento diastolico prolungato. Grave ipocinesia dei segmenti settali medi e apicali. RV di dimensioni e funzione sistolica normali. Valvola mitrale con foglietti ispessiti, con insufficienza moderata. Valvola tricuspide con lieve insufficienza. PSAP stimata di 37 mmHg. Radice aortica di dimensioni normali. Assenza di versamento pericardico.

Ecografia addominale: splenomegalia omogenea di 15 cm di lunghezza senza altre alterazioni.

TC del torace: pacemaker bicamerale.

Cardiomegalia. Aumento del calibro dell'arteria polmonare compatibile con ipertensione polmonare. Aumento della densità del "vetro smerigliato" con predominanza nei segmenti posteriori di entrambi i campi polmonari compatibile con edema polmonare su fibrosi polmonare sottostante. Adenopatie calcificate mediastiniche e ilari bilaterali di carattere infiammatorio cronico. Angiografia coronarica: arterie coronarie epicardiche senza stenosi angiografiche significative. Dominanza sinistra con CD di scarso sviluppo e decorso.

Biopsia renale: marcata fibrosi interstiziale nel 40% del campione. Atrofia tubulare con ispessimento e ripiegamento della membrana basale tubulare. Nessun infiltrato infiammatorio interstiziale. Le arterie di medie dimensioni mostrano un marcato ispessimento intimale, con deposizione di materiale mucinoso nell'intima. Arteriole con proliferazione della media con grave coinvolgimento luminale (90% delle arterie). Assenza di trombi di fibrina o necrosi fibrinoide. Sono stati studiati 20 glomeruli, in tutti era presente retrazione del pallone, con aumento dello spazio di Bowman, ripiegamento delle pareti dei capillari glomerulari e 2 glomeruli con piccoli aneurismi. Nessuna lesione necrotizzante. Immunofluorescenza: C1q: (-), C3: (+) granulare mesangiale focale, C4: (-), IgA: (-), IgG: (-), IgM:(-), albumina: (+) nelle membrane basali tubulari e nella capsula di Bowman, fibrinogeno: (-) catene leggere kappa e lambda:(-).

Sintesi: nefropatia tubulointerstiziale con grave coinvolgimento e alterazioni vascolari secondarie.

EVOLUZIONE
Il paziente è stato ricoverato nell'unità coronarica dove è stato impiantato un pacemaker provvisorio attraverso la vena giugulare destra, mantenendo il ritmo MCP in regime di comando e senza che si osservassero nuove alterazioni del ritmo nella telemetria. Emodinamicamente stabile, con gas ematici normali al basale e pressione sanguigna di 160/90, l'amlodipina 5 mg/12h è stata aggiunta al trattamento abituale (senza diltiazem). L'ecocardiografia transtoracica (TTE) ha mostrato un LV non dilatato con grave ipocinesia dei segmenti settali medi e apicali, funzione sistolica leggermente compromessa, rilassamento prolungato con pressioni di riempimento non elevate, camere destre di dimensioni e funzione normali, insufficienza mitralica di grado II/IV e PSAP 37+PVC. La mattina seguente è stato impiantato un MCP definitivo DDDR, in ritmo MCP a comando e senza nuovi riscontri patologici al monitoraggio, ma la pressione arteriosa di 160/95 persisteva nonostante il trattamento con amlodipina 10 mg/12h e doxazosina 8 mg/24h in un paziente senza ipertensione cronica nota e con valori di funzionalità renale elevati fin dal ricovero.
Nel pomeriggio dell'impianto, il paziente ha iniziato una dispnea improvvisa con pressione arteriosa di 220/130 in una situazione di APE radiologico con versamento pleurico bilaterale, acidosi respiratoria con insufficienza respiratoria globale che ha richiesto l'inizio di una ventilazione non invasiva con BIPAP, un trattamento diuretico intensivo, nitrati per via endovenosa e l'associazione con farmaci antipertensivi a dosaggio pieno (amlodipina, doxazosina); gli ACE-inibitori non sono stati iniziati a causa della disfunzione renale. È stata eseguita una nuova TTE d'urgenza, che ha mostrato i risultati precedenti. Dopo 8 ore di trattamento, si è registrato un netto miglioramento clinico, radiologico e degli emogasmi, per cui la ventilazione non invasiva è stata ritirata e il trattamento diuretico è stato ridotto; tuttavia, i livelli di pressione persistentemente elevati persistevano nonostante l'NTG endovena ad alte dosi e le dosi piene di amlodipina e doxazosina; il deterioramento della funzione renale con proteinuria ed ematuria era in aumento, anche se con bilanci negativi, accompagnato da piastrinopenia e anemia con reticolocitosi. Sempre 72 ore dopo l'episodio di PAD, ha avuto una nuova crisi di dispnea accompagnata da una crisi ipertensiva con valori di 190/100 con peggioramento della funzione renale e oliguria.
A questo punto, tenendo conto dell'anamnesi del paziente e degli esami complementari (si veda la sezione sugli esami complementari), è stata posta una diagnosi presuntiva, che è stata successivamente confermata con esami diagnostici definitivi. È stato prescritto un trattamento specifico, con miglioramento dei sintomi respiratori e controllo dei livelli di pressione arteriosa. Tuttavia, il deterioramento della funzione renale è stato persistente e progressivo, tanto da richiedere un catetere femorale destro per l'emodialisi. Successivamente, è stata eseguita una biopsia renale che ha rivelato una nefropatia tubulo-interstiziale e un coinvolgimento vascolare che hanno portato a una malattia renale di stadio V con la necessità di una terapia renale sostitutiva. È stato posizionato un catetere tunnellizzato nella giugulare destra e il paziente è stato dimesso a casa (58° giorno dal ricovero) con un programma di emodialisi cronica ambulatoriale. La successiva evoluzione ambulatoriale è stata molto sfavorevole e, nonostante il trattamento specifico e l'emodialisi prima ogni 48 ore e poi quotidiana, il paziente è morto due mesi dopo.

DIAGNOSI
Sclerosi sistemica diffusa con crisi renale da sclerodermia.
Fibrosi polmonare 2ª al coinvolgimento polmonare della sclerosi sistemica diffusa.
Blocco atrioventricolare completo, fibrosi miocardica e lieve disfunzione ventricolare di secondo grado rispetto al coinvolgimento cardiaco della sclerosi sistemica diffusa.
