Storia personale
Bronchite asmatica.
Ipotiroidismo.
Ipertensione arteriosa.
Ipercolesterolemia.
Steatosi epatica.
Diverticolosi sigmoidea.
Sindrome del tunnel carpale
Ipertrofia prostatica benigna.
Ernia iatale e dispepsia in corso di follow-up da parte del Dipartimento Digestivo.
Rinite allergica.
In trattamento regolare con: levotiroxina 50 ug/24h, tamsulosina 0,4 mg/dutasteride 0,5 mg/24h, levogastrol 25 mg/24h, cinitrapide ogni 8 ore.
Nessuna allergia nota ai farmaci.

Malattia attuale
Il 14/11/14 ha presentato un dolore toracico che è persistito fino al 15/11/14 a causa di un dolore toracico persistente; è stato diagnosticato uno STEMI e si è deciso di rivascolarizzare mediante PCI primaria il 15/11/14. Il paziente ha avuto un'evoluzione favorevole ed è stato dimesso dall'ospedale. Il 16/12/14 è stato riammesso nel reparto di Medicina Interna per dolore toracico con caratteristiche atipiche, insufficienza cardiaca, tosse abbondante ed espettorazione biancastra dovuta a una possibile infezione respiratoria.

Esame al momento del ricovero (15/11/14)
Buone condizioni generali, normoidratato, colorito normale, eupneico a riposo senza segni di sofferenza respiratoria, tollera il decubito.
RCA: toni cardiaci ritmici senza soffi. Mormorio vescicolare conservato con crepitii umidi bibasali.
Addome: morbido, depressibile, non dolente, senza focalità.
MMII: nessun edema o segno di trombosi venosa profonda.

Esplorazione al momento del ricovero (16/12/14)
Buone condizioni generali, normoidratato, colorito normale, eupneico a riposo senza segni di distress respiratorio. Non tollera il decubito. Nessuna focalità neurologica, nessun segno meningeo.
RCA: toni cardiaci ritmici senza soffi udibili. Mormorio vescicolare diminuito, crepitii bibasali e ronchi sparsi.
Addome: morbido, depressibile, non dolente, senza masse o megaliti, senza peritonismo. Blumberg, psoas e Murphy negativi. Suoni idroaerei conservati. PPR negativo.
MMII: nessun edema o segno di trombosi venosa profonda. Impulsi periferici conservati e simmetrici.

ESAMI COMPLEMENTARI
All'ammissione (15/11/14): ECG al momento del ricovero in Pronto Soccorso, prima della PCI: ritmo sinusale con sopraslivellamento del segmento ST di oltre 4 mm da V2-V4 e 2 mm in I e aVL, e onde T negative in I, aVL, per cui si somministrano dosi di carico di aspirina e clopidogrel, si decide l'angioplastica primaria e il ricovero in unità coronarica. Analisi: emocromo e biochimica: glicemia 123 mg/dl, urea 29,9 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, bilirubina totale 0,9 mg/del. Sodio 137 mEq/L, potassio 4,59 mEq/L. Aspartato transaminasi 131,3 U/L, alanina transaminasi 48,2 U/L, alfa-amilasi 52 U/L. CRP 13,12 mg/dl, troponina T ultrasensibile 3390 pg/ml, emoglobina 16,5 g/dl, ematocrito 47,2%, leucociti 17,27x10 3/ l Coagulazione: attività protrombinica (INR) INR 1,3, attività protrombinica (sec.) 12,8 se, attività protrombinica 77,6%, tempo di tromboplastina parziale attivato (sec) 40,2 se, tempo di tromboplastina parziale attivato (ratio) 1,3 ratio, fibrinogeno 587,20 mg/dl.

PCI primaria: angiografia coronarica: dominanza destra. Arteria coronaria media destra con stenosi del 40%. Arteria discendente anteriore media con stenosi del 100%. Arteria circonflessa con irregolarità senza stenosi.
PTCA: LAD media, impianto di stent (Integity 2,75x15 mm) e dispositivo di estrazione del materiale trombotico.
ECG nel reparto di cardiologia, dopo la PCI: ritmo sinusale a 80 bpm. PR 120 msec. Asse normale. QS V1-V5 con innalzamento del segmento ST di oltre 2 mm da V1-V5. ECG alla dimissione dal reparto di cardiologia: ritmo sinusale a 70 bpm PR 160 msec Asse normale. QS V1-V5, con elevazione persistente di oltre 1 mm da V1-V6 con onde T negative in queste derivazioni.

ESAMI COMPLEMENTARI
Nel reparto di Cardiologia (18/11/2014): Emocromo e biochimica: glicemia 95,5 mg/dl, urea 47,6 g/dl, creatinina 1,2 mg/dl. Ioni normali. Funzione epatica normale. Emogramma 14,8 g/dl, ematocrito 45,8%, MCV 96,7 fl. Leucociti 12070 (neutrofili 75%, linfociti 12,3%), piastrine 285000. Coagulazione: INR 1,13, attività protrombinica 12,9 sec, tempo di tromboplastina parziale attivato 42,5 sec, T4 0,95. TSH 9.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico al limite superiore della normalità, seni cardiofrenici e costo-diaframmatici pizzicati. Assenza di versamento pleurico, infiltrati o consolidamenti.
Ecocardiografia: ventricolo sinistro non dilatato con discinesia apicale, acinesia dei segmenti medi della faccia anteriore, del setto anteriore e della faccia laterale. LVEF 30%.

Alla riammissione nel reparto di Medicina Interna (16/12/14): ECG: ritmo sinusale a 93 bpm. Asse a 0. Nessun disturbo di conduzione. Onde T negative in I e aVL, V5 e V6 (già descritte negli ECG precedenti).
Gas ematici arteriosi: pH 7,51, pO2 68,6 pCO2 28,7, saturazione 02:94% Emocromo: emogramma: leucociti 13110 (79% PMN). Piastrine 270000. B 13,7. Biochimica: glicemia 115 mg/dl, urea 39,9 mg/dl, creatinina 0,85 mg/dl, sodio 138 mEq/L, potassio 4,65 mEq/L, CRP 12,76. Marcatori cardiaci. TpnT 115-120.
Radiografia del torace: probabile condensazione nel lobo inferiore sinistro. Urine: Ag. Legionella negativo. Ag streptococco pneumoniano negativo.
Coltura dell'espettorato: sviluppo di flora orofaringea.
TC: formazione sacculare nell'apice cardiaco di circa 50 mm, compatibile con aneurisma/pseudoaneurisma del ventricolo sinistro. Nessun segno di PTE. Nodulo nel lobo superiore sinistro di circa 11 mm con calcificazione centrale probabilmente corrispondente a un precedente granuloma. Atelettasia bibasale laminare. Ecocardiografia: ventricolo sinistro con esteso aneurisma apicale e pseudoaneurisma. Rottura cardiaca contenuta. LVEF 15%.
Nel reparto di Cardiologia: Ecocardiografia (26/12/14): ventricolo sinistro dilatato con regione apicale assottigliata, acinetica ed espansa (aneurisma apicale). Neocavità a livello della regione apicale anterolaterale comunicante con il ventricolo sinistro con collo di 12 mm e diametro di 5x3 cm, contenuta da pericardio con passaggio di flusso, compatibile con pseudoaneurisma su aneurisma apicale.
Frazione di eiezione molto gravemente depressa dalla stima visiva. Atrio sinistro normale. Ventricolo destro con diametro, pareti e frazione di eiezione normali. Atrio destro normale. Valvola mitrale con buona apertura e lieve/moderata insufficienza mitralica secondaria. Valvola aortica senza alterazioni strutturali o funzionali significative. Valvole destre senza alterazioni strutturali o funzionali significative. Distacco pericardico inferio-laterale nell'area peri-pseudoaneurismatica. Cava inferiore non dilatata con collasso inspiratorio conservato

Nel reparto di chirurgia cardiovascolare: Emocromo preoperatorio: emoglobina 13,4 g/dl, leucociti 10,4x10 3/L, piastrine 384000. Urea 49 mg/dl, creatinina 1 mg/dl, Pro BPN 290. Coagulazione normale.
Controllo dopo l'intervento: emoglobina 9,9, funzione renale e ioni normali. ECG: ritmo sinusale con estesa onda di necrosi anterosettale e laterale.
Ecocardiografia (12/01/14) dopo l'intervento: ventricolo sinistro con diametri normali. Acinesia apicale e parte del segmento medio anterosettale, anteriore e laterale con aumento dell'ecogenicità nell'area endocardica suggestiva di patch di Dacron; ispessimento e aumento dell'ecogenicità del pericardio parietale apicale. Ipocinesia apicale inferiore. Ipocinesia basale e parte della media anteriore. Resto laterale e inferolaterale con ipercinesia compensatoria. Frazione di eiezione moderatamente depressa, intorno al 35-40% secondo la stima visiva. Simpson biplano del 38%, pattern di riempimento suggestivo di alterato rilassamento. Atrio sinistro e camere destre normali. Valvole destra e sinistra senza alterazioni strutturali o funzionali significative. Radice aortica e aorta ascendente leggermente dilatate. Assenza di versamento pericardico. Vena cava inferiore normale.

EVOLUZIONE
Il paziente ha iniziato il 14 novembre alle ore 23:00 con un dolore toracico centrale opprimente che si irradiava al braccio sinistro con sudorazione. Il paziente è rimasto a casa e ha deciso di non consultare il medico perché non dava importanza alla situazione. Dopo aver trascorso l'intera notte con il dolore e il persistere dello stesso la mattina del 15 ha deciso di recarsi al suo ospedale di riferimento, dove all'arrivo è stato eseguito un ECG (15/11/14 descritto negli esami complementari). È stato rilevato uno STEMI ed è stata decisa una PCI primaria.
Nel reparto di cardiologia, il paziente ha avuto un'evoluzione favorevole ed è stato riscontrato un TSH di 9, per cui è stata aumentata la levotiroxina. Data la buona evoluzione, il paziente è stato dimesso con una diagnosi di:
STEMI anteriore trattato con angioplastica primaria e impianto di uno stent nella LAD media. Grave disfunzione ventricolare.

Trattamento farmacologico alla dimissione dal reparto di Cardiologia (22/11/14):
Farmaci abituali per ipertrofia prostatica benigna e dispepsia.
Acido acetilsalicilico: 100 mg, 1 compressa a mezzogiorno.
Clopidogrel 75 mg, 1 compressa a colazione.
Omeprazolo 20 mg, 1 compressa a colazione.
Levotiroxina 75 mcg, 1 compressa a colazione.
Ramipril 2,5 mg, mezza compressa a cena.
Furosemide 40 mg, mezza compressa a colazione.
Eplerenone 25 mg, 1 compressa a mezzogiorno.
Atorvastatina 80 mg, 1 compressa a cena.

Si è deciso di non introdurre beta-bloccanti a causa della bronchite asmatica.

Il paziente si è presentato al pronto soccorso l'11 dicembre per l'insorgenza di un dolore toracico dalle caratteristiche atipiche che durava da ore e si esacerbava con i movimenti respiratori. Non ci sono segni clinici di scompenso cardiaco. Gli esami analitici eseguiti e l'ECG erano simili a quelli della dimissione dall'ospedale e il dolore si è attenuato con la consueta analgesia endovenosa (paracetamolo, metamizolo), per cui è stato dimesso dal pronto soccorso. Il 16 dicembre è tornato al Pronto Soccorso per la recidiva di un dolore toracico atipico, che causava mancanza di respiro, aumentando con l'inspirazione e durando per ore, oltre a sintomi compatibili con l'insufficienza cardiaca (dispnea da sforzo minimo, ortopnea e dispnea parossistica notturna). Ha inoltre riferito tosse con espettorazione biancastra senza febbre termometrica.

Al pronto soccorso è stato sospettato di polmonite ed è stato ricoverato in Medicina Interna con diagnosi di polmonite.

Durante il ricovero in Medicina Interna sono stati eseguiti esami complementari che hanno rivelato uno pseudoaneurisma su aneurisma apicale e quindi è stato indirizzato a un ospedale di riferimento con Cardiochirurgia, venendo ricoverato sotto la cura della Cardiologia. Il paziente è stato presentato alla sessione medico-chirurgica dove è stato infine accettato per l'intervento chirurgico ed è stato sottoposto a intervento il 30 dicembre. Aveva un dolore toracico occasionale con caratteristiche pleuro-pericardiche e il clopidogrel era stato ritirato 5 giorni prima dell'intervento. L'intervento è stato eseguito: resezione dell'aneurisma ventricolare mediante un'incisione centrale e impianto di un patch di Dacron. Il cerotto è stato coperto dalle pareti dello pseudoaneurisma, che è stato rinforzato con tre strisce di teflon, senza incidenti intraoperatori. Durante la degenza nel reparto di Cardiochirurgia, il paziente ha avuto un'evoluzione favorevole, iniziando a deambulare, senza segni di scompenso cardiaco, ed è stato dimesso il 13 gennaio 15.

Trattamento farmacologico alla dimissione dal reparto di Chirurgia Cardiovascolare (13/01/15):
Stessi farmaci abituali per ipertrofia prostatica benigna, dispepsia e ipotiroidismo.
Aspirina 100 mg, 1 compressa a colazione.
Clopidogrel 75 mg, 1 compressa a colazione.
Omeprazolo 20 mg, 1 compressa a colazione.
Atorvastatina 40 mg, 1 compressa a cena.
Bisoprololo 2,5 mg, 1 compressa a colazione.
Ramipril 2,5 mg, 1 compressa a colazione.
Eplerenone 25 mg, 1 compressa a pranzo.
Furosemide 40 mg, a colazione.

DIAGNOSI
Rottura cardiaca contenuta: pseudoaneurisma su aneurisma apicale.
