Storia
Donna di 69 anni Nessuna allergia nota ai farmaci Ipertensione arteriosa (HBP) Ipercolesterolemia Asma bronchiale e polmonite nel 2009
Gastrite cronica atrofica e malattia epatica cronica da virus dell'epatite C (HCV)
Condrocalcinosi Tendinite calcificante della spalla destra
Osteoporosi Iperparatiroidismo con paratiroidectomia nel 2001
Perdita dell'udito neurosensoriale bilaterale Sindrome dell'occhio secco

Anamnesi cardiologica
Nel 1978 è stato sottoposto a sostituzione delle valvole mitrale e aortica con protesi biologiche. Nel 1990, entrambe le protesi hanno avuto un malfunzionamento, per cui è stata eseguita una nuova sostituzione con due protesi meccaniche. La protesi aortica è stata impiantata a livello dell'ostio coronarico, per cui è stato necessario eseguire due innesti aortocoronarici (dalla vena safena all'arteria interventricolare anteriore e alla coronaria destra). Nel 2002 è stato ricoverato per insufficienza cardiaca e anemia emolitica legate a una deiscenza periprotesica tardiva, per cui è stata eseguita una nuova sostituzione della valvola mitrale con un'altra protesi meccanica e nuovi innesti aortocoronarici (vena safena all'arteria discendente anteriore media e all'arteria coronaria destra). Nel 2003 è stato impiantato un pacemaker DDD a causa di una malattia del nodo del seno sintomatica con fibrillazione atriale parossistica. Cardiologicamente asintomatica fino al 2014, quando è stata ricoverata più volte per insufficienza cardiaca, l'ultima nell'agosto 2014.

Malattia attuale
Paziente ricoverata per un nuovo episodio di insufficienza cardiaca nel dicembre 2014. È stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico (TTE) di controllo, seguito da un ecocardiogramma transesofageo (TEE) che ha confermato la presenza di due perdite periprotesiche mitraliche (una settale e una posteriore).
Tenendo conto della morbilità del paziente e dell'elevato rischio chirurgico, è stata programmata la chiusura percutanea della perdita. La procedura è stata eseguita l'08/01/2015 in anestesia generale e con controllo ecocardiografico transesofageo in sala di emodinamica.
L'accesso iniziale è avvenuto attraverso la vena femorale destra e, dopo la puntura transettale, si è tentato di attraversare la perdita mitralica posteriore (poiché era la più grande) in modo anterogrado, senza successo. Pertanto, si è deciso di perforare l'arteria femorale sinistra e di attraversare la protesi aortica meccanica con una guida e un catetere con una buona tolleranza emodinamica. La perdita posteriore viene attraversata e il filo guida viene catturato nell'atrio sinistro (LA) con un'ansa, esternando attraverso la vena femorale destra, creando così uno shunt arterovenoso (AV). Le dimensioni del difetto alla TEE 3D sono di 10x4 mm, quindi per la chiusura viene scelto un dispositivo Vascular Plug di 10x5 mm. Una guaina di rilascio viene fatta avanzare dalla vena femorale destra attraverso il difetto nel ventricolo sinistro (LV) e il dispositivo viene rilasciato dal LV al LA con un buon posizionamento e una chiusura efficace del difetto (video 3 e figura 1). La procedura viene completata e la puntura dell'arteria femorale sinistra viene chiusa con buoni risultati. Il paziente è stato estubato in reparto e trasferito all'unità coronarica per il controllo dell'evoluzione in buone condizioni cliniche.

Esame fisico
Pressione arteriosa: 110/48 mmHg. FC: 107 bpm. Sat.02: 100% (serbatoio al 100%). Afebbrile. Cosciente e orientato, buona colorazione di cute e mucose, buona perfusione periferica, eupneico a riposo. Testa e collo: assenza di ingurgito giugulare. Auscultazione cardiaca: ritmica, senza soffi. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato.
Addome: morbido, depressibile, non dolente alla palpazione, nessun segno di irritazione peritoneale, assenza di masse o megaliti. Suoni presenti. Arti inferiori: nessun edema. Pulsazioni pediatriche presenti e simmetriche. Nessun ematoma nei siti di puntura. Sensibilità e mobilità conservate.

ESAMI COMPLEMENTARI
TTE preoperatoria: LV non dilatato né ipertrofico, con buona funzione sistolica globale, aneurisma apicale. La protesi mitralica meccanica presenta un leggero segnale Doppler sistolico. Radice aortica non dilatata. Protesi aortica meccanica con lieve rigurgito e gradiente massimo di 40 mmHg. LA moderatamente dilatato. Camere destre dilatate. Ventricolo destro (RV) con disfunzione moderata. Rigurgito tricuspidale moderato con gradiente RV-RA di 65 mmHg. PsAP stimata di 80 mmHg. Elettrodo di stimolazione RV. Nessun versamento pericardico. TEE preoperatoria: protesi mitrale con due perdite periprotesiche, una settale e una posteriore, entrambe moderate.

EVOLUZIONE
Nei successivi controlli ambulatoriali, la paziente ha riferito di sentirsi meglio, con un miglioramento della capacità funzionale. Ha perso peso. Nella successiva TTE di controllo ha presentato una lieve insufficienza mitralica periprotesica.

DIAGNOSI
Perdite o deiscenza mitralica periprotesica.
