ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Il paziente era un maschio di 21 anni, senza allergie note ai farmaci. Per quanto riguarda le sue abitudini tossiche, era un bevitore sociale, non fumatore, e negava il consumo di altre sostanze tossiche. Negava fattori di rischio cardiovascolare, anamnesi cardiologica di interesse e non seguiva alcun trattamento ambulatoriale. È arrivato al nostro dipartimento d'emergenza con una febbre fino a 39°C, con un'evoluzione di tre giorni. Nelle ultime 24 ore ha iniziato ad avvertire dolore addominale nel mesogastrio, più accentuato nella fossa iliaca destra, che non cambiava con l'ingestione e si accentuava maggiormente quando si stava in piedi. Non c'era perdita di appetito. Negava nausea o vomito, alterazione del transito, esteriorizzazione di emorragie o sintomi urinari. La pressione arteriosa era di 132/89 mmHg, la saturazione di ossigeno del 100% al basale, la temperatura di 36,4°C, le condizioni generali accettabili, cosciente, orientato e collaborante, buona idratazione e perfusione, eupneico a riposo e senza focalità neurologiche. L'auscultazione cardiaca e polmonare non ha mostrato reperti rilevanti. L'addome era morbido, depressibile, con suoni idroaerei presenti, senza masse palpabili o megaliti, con dolore intenso alla palpazione della fossa iliaca destra ma senza segni di irritazione peritoneale. Dato il sospetto di appendicite, sono state richieste analisi urgenti, TAC addominale e PCR per SARSCoV- 2 del protocollo prima del ricovero, inizialmente in carico all'apparato digerente.

ESAMI COMPLEMENTARI
Per quanto riguarda gli esami eseguiti in Pronto Soccorso: In urgenza, l'analisi biochimica ha mostrato una bilirubina totale di 2,58 mg/dl (0,3-1,2) con bilirubina diretta di 0,5 mg/dl (0-0,5) e proteina C-reattiva di 180 mg/l (0-5). L'emogramma mostrava una discreta leucocitosi di 11,69 x10^3/μl (4-11) con neutrofilia di 9,68 x10^3/μl. Era presente coagulopatia, con tempo di protrombina del 51% (75-140) e fibrinogeno calcolato di 841 mg/dl, con tempo di tromboplastina parziale attivato normale. Le analisi delle urine hanno mostrato urobilinogeno 8 mg/dl e corpi chetonici 60 mg/dl. È stata eseguita la PCR per SARS-CoV-2, che è risultata positiva, con amplificazione genica nei cicli tardivi, probabilmente compatibile con l'RNA residuo.
La TC addominale senza contrasto ha mostrato fegato e milza normali, senza evidenti lesioni focali, cistifellea di dimensioni normali, alliasica, senza segni di colecistite acuta o dilatazione dei dotti biliari. Pancreas senza alterazioni significative. Reni di dimensioni normali, senza segni di litiasi o idronefrosi. Sono state identificate alterazioni infiammatorie nel cieco, nella valvola ileocecale e nell'ileo terminale. L'ileo terminale presentava una parete ispessita con marcate alterazioni infiammatorie nelle vicinanze. Erano inoltre presenti molteplici linfoadenopatie reattive nella fossa iliaca destra. Nel canale paracolico destro era presente un'amina di liquido libero. L'appendice cecale presentava un minimo ingrossamento della sua base, probabilmente secondario alle alterazioni infiammatorie descritte e alla vicinanza all'ileo. A livello distale l'appendice era di calibro normale. Pertanto, questi risultati erano più suggestivi di un'ileite con alterazioni infiammatorie associate (che interessavano leggermente la base dell'appendice) che di un'appendicite. Durante il ricovero nel reparto gastrointestinale e successivamente in cardiologia, è stato effettuato uno studio dei virus epatotropi e dell'HIV, degli anticorpi anti-transglutaminasi e tiopurina metiltransferasi, che sono risultati negativi. È stata richiesta la determinazione dell'orosomucoide alfa-1-glicoproteina, che è risultata pari a 198 mg/dl (50-120) e della ferritina 940 ng/ml (21-274). Una coltura delle feci ha mostrato una dysbacteriosis dovuta a microrganismi gram-positivi. Settantadue ore dopo il ricovero, è stata richiesta l'analisi del dolore toracico, con troponina I elevata (alta sensibilità) di 522,8 ng/l (5-34) e proteina C reattiva di 352 mg/l. La successiva sierologia enzimatica ha mostrato un picco di troponina I di 13.418 ng/l, che è poi diminuito progressivamente, così come CK 671 U/l (30-200) e NTproBNP 3405 pg/ml. In presenza di dolore toracico è stato eseguito un elettrocardiogramma che ha mostrato una tachicardia sinusale a 103 bpm. PR 120 ms costante. QRS 90 ms, asse elettrico normale. Nessuna alterazione della ripolarizzazione. L'elettrocardiogramma del nono giorno di ricovero mostrava ritmo sinusale a 64 bpm. PR 160 ms costante. QRS 88 ms, asse elettrico normale. QTc 429 ms. Onda T negativa in III e appiattita in aVF. L'elettrocardiogramma prima della dimissione mostrava ritmo sinusale a 85 bpm. PR 140 ms costante. QRS 84 ms, asse elettrico normale. Onde T bifasiche sul lato inferolaterale. Nel sospetto di miocardite è stato eseguito un ecocardiogramma urgente che ha mostrato: atrio sinistro (LA) non dilatato (21 ml/m2). Ventricolo sinistro (LV) non dilatato (DTD 49 mm/62 ml/m2) non ipertrofico (setto 7 mm pp 7 mm massa 55 g/m2 RWT 0,29). Ipocinesia globale con moderata disfunzione sistolica LV (EF biplanare Simpson 42%). Valvola mitrale non funzionante. Pattern di riempimento con fusione di E e A. Valvola aortica trivalve non funzionante. Radice aortica e aorta ascendente non dilatate. Camere destre di dimensioni normali, funzione sistolica del ventricolo destro (RV) al limite inferiore della normalità (TAPSE 16 mm DTI onda S 10 cm/s). Lieve insufficienza tricuspidale (TI) con V max 2 m/s, PAPS stimato normale. Tempo di accelerazione polmonare normale. Vena cava inferiore (IVC) dilatata senza adeguato collasso inspiratorio. Assenza di versamento pericardico. L'ecocardiogramma di controllo eseguito 5 giorni dopo ha mostrato un miglioramento dell'ipocinesia globale precedentemente descritta.

EVOLUZIONE CLINICA
48 ore dopo il ricovero è stata eseguita una nuova PCR, che è risultata negativa, e l'isolamento di COVID è stato revocato. Successivamente, è stata eseguita la sierologia con IgG positive per SARS-CoV-2. Settantadue ore dopo il ricovero, la paziente ha iniziato a manifestare ripetuti episodi di dolore toracico centrale descritto come lancinante, irradiato al collo, che aumentava con l'ispirazione profonda. Tali episodi erano accompagnati da sudorazione e, a volte, da vomito. In seguito ai risultati descritti negli esami complementari (analisi con reattanti di fase acuta elevati e marcatori di danno miocardico, elettrocardiogramma con tachicardia sinusale ed ecocardiogramma con ipocinesia globale), è stato iniziato un trattamento con beta-bloccanti ed è stato trasferito nell'unità coronarica dove è stato monitorato senza eventi aritmici di interesse. Dopo 48 ore è stato trasferito nel reparto ospedaliero di cardiologia per completare lo studio e il trattamento. Durante la permanenza in reparto è rimasto asintomatico, senza alcuna evidenza di insufficienza cardiaca. È stato iniziato un trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) e beta-bloccanti. Un ecocardiogramma ripetuto ha mostrato una normalizzazione della funzione sistolica, sebbene persistesse una leggera ipocinesia nei segmenti basali del setto e della faccia anterolaterale. L'elettrocardiogramma di controllo mostrava ritmo sinusale alternato a episodi di ritmo nodale senza traduzione clinica rilevante (non presentava sincope o altri sintomi di allarme), per cui i beta-bloccanti sono stati sospesi e il paziente è stato monitorato con telemetria; questi episodi sono stati osservati durante il sonno, che potrebbero essere secondari a ipotonia vagale o essere nel contesto dell'evoluzione della miocardite. Dal punto di vista digestivo, ha presentato un significativo miglioramento clinico, senza dolore e con normalizzazione del transito intestinale. Ha completato la terapia antibiotica empirica con ceftriaxone e metronidazolo, iniziata al momento del ricovero. Alla dimissione presentava una buona tolleranza orale. Dopo che gli esami progressivi hanno mostrato una netta diminuzione degli enzimi miocardici, praticamente normalizzati, e dei reagenti di fase acuta, in una situazione clinica ed emodinamica stabile, è stato dimesso dall'ospedale dopo 10 giorni di ricovero.

DIAGNOSI
Miocardite e ileocolite acuta nel contesto di un'infezione da SARS-CoV-2 in fase avanzata.
Lieve ipocinesia nel setto basale e nel setto basale anterolaterale del LV.
