ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Nessuna allergia nota ai farmaci. Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): dislipidemia, diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa. Cardiomiopatia dilatativa non ischemica, con angiografia coronarica nel 2019 senza lesioni significative. All'ultimo controllo, paziente stabile in NYHA II. All'ultimo controllo ecocardiografico: ventricolo sinistro (LV) con volumi leggermente aumentati e moderata depressione della funzione sistolica globale (LVEF 37%) con anomalo movimento settile e acinesia di tutti i segmenti medio-apicali. Moderato rigurgito mitralico. Lieve insufficienza aortica. Ventricolo destro (RV) con diametri aumentati e funzione sistolica globale conservata. Insufficienza tricuspidale moderata che consente una PAPS stimata di circa 45 mmHg (PH lieve). Fibrillazione atriale parossistica (FA). Altri antecedenti: lieve broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Ipotiroidismo subclinico. Interventi chirurgici: appendicectomia e tonsillectomia. Trattamento: eutirox 50 mcg/24 ore, atorvastatina 40 mg/24 ore, pantoprazolo 40 mg/24 ore, salbutamolo al bisogno, zolpidem 10 mg/24 ore, nebivololo 2,5 mg/12 ore, apixaban 5 mg (1 compressa ogni 12 ore), eplerenone 50 mg/24 ore, seguril 40 mg/24 ore, dapagliflozin 10 mg/24 ore, sacubitril/valsartan 49/51 mg/12 ore.


Malattia attuale
Un uomo di 76 anni con l'anamnesi sopra descritta si è presentato al pronto soccorso del nostro ospedale con insufficienza cardiaca scompensata. Ha presentato un quadro evolutivo di circa un mese costituito da un peggioramento della classe funzionale con dispnea progressiva fino al riposo, accompagnata da ortopnea su 3 cuscini e dispnea parossistica notturna. Non c'è stata diminuzione del ritmo della diuresi. Ha riferito gonfiore agli arti inferiori e aumento del perimetro addominale. Nessun dolore toracico o palpitazioni. Nessuna febbre o semiologia infettiva da apparato. Ha frequentato l'ospedale fuori appuntamento per consultazioni cardiologiche ambulatoriali, da dove è stato indirizzato per il ricovero.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 145/76, frequenza cardiaca (HR) 77 bpm, saturazione di ossigeno 97% aria ambiente, temperatura 36,3 oC. Buone condizioni generali. Cosciente e orientato. Normoidratato e di colorito normale. Eupneico a riposo. Addome: disteso, opaco alla percussione con ascite moderata, dolore alla palpazione nell'ipocondrio sinistro, assenza di masse o megaliti. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci aritmici, nessun soffio. Auscultazione polmonare: soffio vescicolare conservato con crepitii bibasali. Arti inferiori: edema tibiomalleolare +++/++++, aumento della pressione venosa giugulare, nessun segno di trombosi venosa profonda (TVP).

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG): all'ammissione: bradicardia sinusale a 50 bpm. PR allungato di 360 ms. QRS ampio 160 ms, con morfologia di disturbo aspecifico della conduzione intraventricolare. Alla dimissione: ritmo stimolato con CRT a 60 bpm. PR 160 ms. QRS ampio 130 ms con morfologia di blocco di branca destro completo. Radiografia del torace (ammissione): silhouette cardiomediastinica centrata, cardiomegalia, ridistribuzione vascolare, versamento pleurico bilaterale. Esami di laboratorio (ammissione): Emocromo: globuli rossi 4,4 10*12/l, emoglobina 12,3 g/dl, ematocrito 37,6%, MCV 85,5 fl, MCH 28 pg, MCHC 32,8 g/dl, RDW 15,5%. Leucociti 6,8 10*9/l, neutrofili 62,8%, linfociti 23%, monociti 11,1%, eosinofili 2,1%, basofili 1%, neutrofili 4.310*9/l. Linfociti 1,6 10*9/l, monociti 0,8 10*9/l, eosinofili 0,1 10*9/l, basofili 0,1 10*9/l, piastrine 90 10*9/l, PWV 10,9 fl. Coagulazione: tempo di protrombina (PT) 21,7 s, indice di Quick 40%, INR 1,86, aPTT 34,2 s, rapporto (aPTT) 1,15, fibrinogeno derivato 386 mg/dl. Biochimica: glucosio 91 mg/dl, sodio 141 mEq/l, potassio 3,9 mEq/l, cloro 104 mEq/l, bilirubina totale 2,2 mg/dl, alanina aminotransferasi GPT 63 U/l, creatinina 1,06 mg/dl, GFR stimato CKD-EPI 67,83 ml/min/1,73 m2, acido urico 9,3 mg/dl, proteine 5,8 g/dl, proteina C reattiva 1,1 mg/dl, tireotropina (TSH) 4.00 uIU/ml. Metabolismo ferrico: ferritina 25 μg/l, ferro 48 μg/dl, capacità di fissazione del Fe totale 428 ug/dl, indice di saturazione della transferrina 11,2%. Carboidrato 125 (CA125) 262 UI/ml, NT-proBNP 17963,0 pg/ml. PCR SARS-CoV2 negativo.
Ecocardiogramma: ammissione: LV con diametri aumentati con movimento anomalo septo-apicale e ipocinesia globale, con conseguente grave disfunzione ventricolare (LVEF 33%). Radice aortica di diametro normale, con apertura dei sigmoidi conservata. Insufficienza mitralica moderata con ORE da PISA di 0,25 cm2, valvola sclerificata, dilatazione dell'anulus (46 x 36 mm). Insufficienza aortica lieve. RV con diametri aumentati e funzione sistolica globale moderatamente depressa. Moderato rigurgito tricuspidale, dilatazione dell'anulus, pressione sistolica dell'arteria polmonare di circa 45-50 mm Hg. IVC di 24 mm, senza collasso inspiratorio. Follow-up a 4 mesi: LV di diametro e volume leggermente aumentati con lieve depressione della LVEF (50%). Lieve insufficienza mitralica e aortica. Pattern di riempimento mitralico con onda E singola. Nessun segno di aumento delle pressioni end-diastoliche LV. Atrio sinistro moderatamente dilatato. RV con diametri aumentati e funzione sistolica leggermente depressa. Insufficienza tricuspidale che consente una PAPS stimata di 25 mmHg. Vena cava inferiore (IVC) non dilatata, con adeguato collasso inspiratorio.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato ricoverato in cardiologia per insufficienza cardiaca scompensata. È stato iniziato un trattamento diuretico intensivo con un'adeguata deplezione e il paziente ha tollerato la furosemide orale alla dimissione. Al momento del ricovero è stato eseguito un ecocardiogramma che ha mostrato una grave disfunzione ventricolare (25%), con asincronia interventricolare e moderato rigurgito mitralico e tricuspidale. Data l'indicazione all'ICD-CRT, il caso è stato discusso con l'unità di aritmologia e il dispositivo è stato impiantato prima della dimissione. Nelle visite di controllo successive, il paziente ha riferito un netto miglioramento della classe funzionale (attualmente in NYHA I), che è rimasta stabile. Un ecocardiogramma di controllo ha mostrato un netto miglioramento della funzione, con correzione dell'asincronia e riduzione del grado di rigurgiti.


DIAGNOSI
Cardiomiopatia dilatativa non ischemica, con grave disfunzione LV.
Asincronia interventricolare dovuta a un disturbo della conduzione non LBB.
Impianto di ICD-CRT.
