ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
Donna di 37 anni con la seguente storia personale: nessuna reazione avversa ai farmaci. Nega l'uso di farmaci. Nessun fattore di rischio cardiovascolare noto. Asma bronchiale senza trattamento cronico. Anamnesi ginecologica: due gravidanze a termine, parto vaginale. Nessun trattamento abituale.

Storia attuale
Una donna di 37 anni con l'anamnesi di cui sopra si è presentata a riposo con un dolore toracico centrale oppressivo non irradiante con crosta vegetativa. Per questo motivo si è recata presso il suo centro di cura, dove è stato eseguito un elettrocardiogramma (ECG) con alterazioni patologiche, per cui si è deciso di somministrare una dose di carico di 250 mg di acido acetilsalicilico (ASA) e 300 mg di clopidogrel, nitroglicerina sublinguale e si è preso contatto con il dipartimento di cure critiche e di emergenza (DCCU) per il trasferimento all'ospedale di riferimento.

Esame fisico
Condizioni generali accettabili. Cosciente, orientata e collaborativa. Eupnea a riposo. Peso normale. Pressione arteriosa (BP) 95/50 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 80 bpm. Pressione venosa giugulare normale. Auscultazione cardiaca: toni ritmici di buona frequenza, assenza di soffi o extratoni. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza suoni patologici aggiunti. Addome morbido e depressibile, non dolente alla palpazione. Non sono palpabili masse o megaliti. Suoni idroaerei presenti. Assenza di edema agli arti inferiori o alle zone declivi. Le pulsazioni radiali, femorali e pedali sono conservate bilateralmente.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG iniziale: tachicardia sinusale a 115 bpm in competizione con ritmo idioventricolare accelerato (RIVA). Nei battiti sinusali, PR normale, QRS stretto, innalzamento del segmento ST di 2 mm in V1 e aVR e di 1 mm in V2-3, con discesa ST di 1-2 mm nella faccia inferiore e da V4 a V6. Esami del sangue all'ammissione: emoglobina 13,5 g/dl, ematocrito 40%, leucociti 14.000/μl con neutrofilia 12.000/μl, piastrine 222.000/μl. Coagulazione: INR 1,1, TTPa 28 sec. Biochimica: urea 22 mg/dl, creatinina 0,66 mg/dl, sodio 135 mEq/l, potassio 3,87 mEq/l. CPK totale/MB 252/43 -> 2.256/264 U/l. Troponina T iniziale ad alta sensibilità 176 -> picco 2.910 ng/l (normale < 13,9 ng/l). Profilo lipidico: colesterolo totale 113 mg/dl, trigliceridi 81 mg/dl, colesterolo HDL 54 mg/dl, LDL calcolato 43 mg/dl, colesterolo VLDL 16 mg/dl. Ecocardiografia all'arrivo al pronto soccorso: ventricolo sinistro non dilatato con spessore di parete normale, grave ipocinesia della cuffia apicale e ipocinesia dei segmenti apicali e del segmento medio delle facce inferolaterali, laterali e anteriori, con ipercontrattilità dei restanti segmenti. Disfunzione ventricolare sinistra moderata-grave, LVEF stimata 30-35%. Camere destre di dimensioni conservate con funzione conservata. Atri non dilatati. Insufficienza mitralica lieve-moderata mediante color Doppler. Assenza di versamento pericardico. Vena cava inferiore di 16 mm con adeguato collasso inspiratorio. Angiografia coronarica diagnostica urgente (video 1): stenosi significativa del tronco coronarico sinistro a causa di un probabile ematoma intramurale che causa una compressione estrinseca del lume, senza lesioni angiografiche significative nel resto dell'albero coronarico. Angiografia TC urgente: aorta toracoaddominale di calibro normale, senza segni di patologia acuta. Nessuna immagine compatibile con una sindrome aortica acuta. Lesioni alveolari polmonari bilaterali distribuite nei lobi superiori e nel segmento apicale dei lobi inferiori, che suggeriscono un'eziologia da aspirazione. Fenomeno di Schiaccianoci con dilatazione varicosa della vena gonadica sinistra dovuta alla stenosi della vena renale sinistra nella pinza aortomesenterica. Cisti annessiali bilaterali di tipo funzionale e liquido libero nel recesso del Douglas. Nessun altro reperto di interesse. Angiografia coronarica di rivascolarizzazione: il tronco coronarico sinistro è stato sondato con un catetere guida EBU 3.5, una guida è stata passata al vaso distale dell'arteria discendente anteriore ed è stata eseguita un'iniezione di contrasto, dimostrando una dissezione spiroidale del tronco coronarico sinistro con flusso distale preservato; lo stent a rilascio di farmaco Onyx Resolute 4 x 26 mm è stato impiantato a 16 atm nel tronco verso l'arteria discendente anteriore con un buon risultato angiografico finale, senza dissezione residua. ECG post-cateterizzazione: tachicardia sinusale. PR normale. QRS stretto, asse a 30o con QS di V1-V3, QR in aVL. Elevazione persistente del segmento ST in aVL, V1-3, depressione del segmento ST di 1 mm nelle derivazioni inferiori e T negativa in aVL. Ecocardiografia transtoracica regolamentare prima della dimissione: ventricolo sinistro di dimensioni normali con spessore di parete normale. Lieve ipocinesia globale più accentuata nei segmenti medio-apicali della regione inferolaterale e laterale. Lieve disfunzione sistolica (LVEF stimata 48%). Atrio sinistro di dimensioni normali. Radice aortica non dilatata. Camere destre non dilatate. Ventricolo destro con normale contrattilità. Nessuna patologia valvolare organica. Assenza di versamento pericardico. Vena cava inferiore di calibro normale. Riempimento del ventricolo sinistro con pattern di flusso transmitralico restrittivo. Flusso a livello delle vene polmonari, con predominanza diastolica. Nessun segno indiretto di ipertensione polmonare significativa. Flusso anterogrado normale. Lieve rigurgito mitralico degenerativo. ECG alla dimissione: ritmo sinusale a 75 bpm. PR normale. QRS stretto con QS in V1-V3. Sottolivello ST millimetrico in V3. T negative in DI, aVL e V1-V5. Esami del sangue alla dimissione: Emoglobina 12,8 g/dl, leucociti 8.940/μl con neutrofili 6.610/μl, piastrine 158.000/μl. Coagulazione normale. INR 1. Biochimica: glucosio 82 mg/dl, creatinina 0,60 mg/dl, potassio 3,28 mEq/l, CRP 47,62 mg/l, CPK totale 188 U/l, troponina T alla dimissione 658 ng/l, ProBNP 5.147 pg/ml.


EVOLUZIONE CLINICA
All'arrivo al Pronto Soccorso, il paziente era ipoteso (pressione arteriosa 95/50 mmHg, frequenza cardiaca 80 bpm), saturazione al 97% con occhiali nasali a 2 litri/minuto e dolore toracico persistente. L'ecocardiografia urgente ha mostrato una disfunzione sistolica ventricolare sinistra da moderata a grave e alterazioni segmentali, e il paziente è stato trasferito nel reparto di emodinamica per un'angiografia coronarica urgente. L'angiografia coronarica ha mostrato una stenosi significativa dell'arteria coronaria principale sinistra dovuta a un probabile ematoma che causava una compressione estrinseca, senza lesioni angiografiche significative nel resto dell'albero coronarico. Prima di procedere alla rivascolarizzazione, è stata esclusa una sindrome aortica acuta mediante angiografia TC urgente dell'aorta. Dopo di che si è optato per la rivascolarizzazione percutanea, per cui l'angiografia coronarica è stata ripetuta nelle ore successive e uno stent è stato impiantato nell'arteria coronaria sinistra verso la coronaria discendente anteriore con buoni risultati angiografici. Durante la procedura, ha presentato ipotensione e tachicardia sinusale che hanno richiesto la perfusione continua di noradrenalina (0,31 microg/kg/minuto). È tornato all'unità coronarica asintomatico, mantenendo la perfusione di noradrenalina che poteva essere progressivamente ritirata nelle prime 48 ore dopo la rivascolarizzazione. Dopo un'evoluzione favorevole, è stato trasferito nel reparto ospedaliero. Inizialmente è stata mantenuta una doppia terapia antiaggregante con ASA 100 mg e clopidogrel 75 mg; tuttavia, dato l'elevato rischio trombotico dovuto allo stenting nel tronco coronarico sinistro, è stato deciso di passare a ticagrelor 48 ore dopo il cateterismo. Nel controllo ecocardiografico post-rivascolarizzazione, persisteva una grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra, per cui è stato iniziato un trattamento per l'insufficienza cardiaca con una buona tolleranza, presentando una disfunzione ventricolare lieve alla dimissione ospedaliera. Dopo la dimissione dall'ospedale, la paziente è stata inserita nel programma di riabilitazione cardiaca, che ha completato senza problemi. Attualmente viene monitorata con consultazioni cardiologiche ed è rimasta asintomatica dal punto di vista cardiovascolare. L'ecocardiografia di follow-up ha mostrato che la funzione sistolica del ventricolo sinistro era stata recuperata ed era conservata un anno dopo l'evento. Trattamento alla dimissione: ASA 100 mg (ogni 24 ore), ticagrelor 90 mg (ogni 12 ore per un anno), bisoprololo 1,25 mg (ogni 24 ore), ivabradina 5 mg (ogni 12 ore), ramipril 1,25 mg (ogni 24 ore), omeprazolo 20 mg (ogni 24 ore).

DIAGNOSI
Sindrome coronarica acuta con innalzamento del segmento ST anterosettale (STEMI). Dissezione coronarica spontanea dell'arteria coronaria principale sinistra trattata con stent a rilascio di farmaco nell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra. Infarto miocardico acuto setto-apicale. Grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra in fase acuta con successivo recupero.
