ANTEFATTI, MALATTIA ATTUALE ED ESPLORAZIONE FISICA Uomo di 60 anni.

Anamnesi personale
Nessuna reazione avversa nota ai farmaci. Fattori di rischio cardiovascolare: ex fumatore (pack-year index 60), alcolismo a rischio, obesità. Nessuna storia cardiologica precedente o storia familiare di malattie cardiache o morte improvvisa. Trattamento abituale: nessuno.

Malattia attuale
Si è recata al pronto soccorso per un deterioramento della classe funzionale di circa 2 settimane di evoluzione, presentando dispnea progressiva fino al minimo sforzo. Accompagnata da ortopnea e tosse secca. Nessun edema periferico. Nessuna sincope, dolore toracico o palpitazioni. Nessun altro sintomo cardiovascolare rilevante. Nega il consumo di sostanze tossiche, a parte l'alcol (2-3 birre al giorno). Afebbrile e senza semiologia infettiva.

Esame fisico
Segni vitali: pressione arteriosa (BP) 140/98 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 90 bpm, saturazione periferica di ossigeno 91% respirando aria ambiente. Peso 103 -> 97 kg. Indice di massa corporea (BMI) alla dimissione 31,7 kg/m2. Lieve tachipnea con intolleranza al decubito. Pressione venosa giugulare elevata fino al terzo medio del collo. Auscultazione cardiaca ritmica senza soffi o extratoni. Auscultazione polmonare con ipofonesi in entrambe le basi polmonari con crepitii fino al terzo medio bilateralmente. Arti inferiori con edema pretibiale. Polsi periferici presenti e simmetrici. Ben perfuso.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 90 battiti al minuto, intervallo PR 160 ms, QRS stretto con asse posizionato normale, adeguata transizione dell'onda R nelle derivazioni precordiali, onde T negative in I, aVL, V5, V6. Esami del sangue: emoglobina 15,9 g/dl con indici corpuscolari normali, leucociti 9.900 cellule/microL con formula normale, piastrine 197.000 cellule/microL.000 cellule/microL; emostasi: INR 1,26, rAPTT 1,02; gas del sangue venoso: pH 7,34, bicarbonato 31 mmol/l, pCO2 45 mmHg, lattato 2,5 mmol/l; biochimica glicemia 277 mg/dl, ALT 48 U/l, GGT 201 U/l, CL 79 U/l, creatinina 0,94 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare stimata da MDRD-4 > 60 ml/min/1,73 m2, sodio 138 mEq/l, potassio 4,2 mEq/l, CRP < 0,4 g/dl. Marcatori cardiaci: NT-proBNP 3015 -->400 ng/l, troponina I ultrasensibile 18 ng/l. Esami del sangue regolari: velocità di filtrazione glomerulare stimata mediante cistatina (CKD-EPI) 78 ml/min/1,73 m2; profilo lipidico trigliceridi 147 mg/dl, colesterolo totale 220 mg/dl, colesterolo HDL 35 mg/dl, LDL 156 mg/dl; profilo del ferro: ferritina 490 ng/ml, TSI 21%; profilo tiroideo TSH 3,2 U/l; HbA1c 11,1%. Microbiologia: SARS-CoV-2 PCR negativa. Radiografia del torace all'ammissione: studio poco ispirato. Aumento dell'indice cardiotoracico. Aumento della rete vascolare perilare bilaterale, pizzicamento di entrambi i seni costofrenici laterali, compatibile con una componente di insufficienza cardiaca. Aumento della densità in entrambe le basi polmonari, che sembra essere dovuto ad alterazioni dell'ipoventilazione. Ecocardiogramma transtoracico (video 1-4): ventricolo sinistro moderatamente dilatato, con spessore di parete normale. Acinesia della faccia inferiore, del setto inferiore e della faccia laterale inferiore. Grave ipocinesia del resto. Funzione sistolica globale gravemente depressa (LVEF 25% secondo la stima visiva). Modello di riempimento pseudonormalizzato. Atrio sinistro leggermente dilatato. Atrio destro non dilatato. Ventricolo destro non dilatato, con funzione sistolica globale normale. Valvola mitrale con apicizzazione del punto di coaptazione di entrambi i foglietti, insufficienza lieve-moderata (II/IV). Valvola aortica morfologicamente e funzionalmente normale. Valvola tricuspide morfologicamente normale. Insufficienza lieve. Gradiente RV-AD 26 mmHg. Vena cava inferiore poco visibile. Assenza di versamento pericardico. Radice aortica non dilatata. Nessuna evidenza di coartazione. Angiografia coronarica (video 5-6): accesso tramite arteria radiale destra, contrasto 70 cc. Tronco coronarico sinistro senza lesioni. Arteria discendente anteriore di buon sviluppo e calibro con ateromatosi lieve diffusa (placca lieve nel segmento medio del 30%). Ramo diagonale precoce di calibro moderato ma senza lesioni significative. Circonflessa di buon sviluppo e calibro con lieve ateromatosi diffusa. Sono presenti due rami marginali: primo ramo marginale ottuso con placca moderata all'origine di una sottobranca; il ramo marginale ottuso è di calibro borderline a questo livello. Arteria coronaria destra dominante, di buon sviluppo e calibro, con lieve ateromatosi diffusa senza lesioni significative.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato ricoverato per un primo episodio di scompenso cardiaco, con congestione prevalentemente polmonare. È rimasto sempre emodinamicamente stabile, senza alcuna evidenza di insufficienza cardiaca anterograda. Ricoverato nel reparto ospedaliero convenzionale in insufficienza respiratoria, ha richiesto un supporto con ossigenoterapia mediante cannule nasali a basso flusso e un trattamento diuretico con furosemide per via endovenosa. Buona evoluzione con adeguata risposta diuretica e progressiva decongestione, con perdita di peso fino a 6 kg. Una volta vicini all'euvolemia, è stato iniziato un trattamento prognosticamente vantaggioso con beta-bloccanti, ARNI e antialdosteronici con una tolleranza adeguata. La terapia di dimissione comprendeva bisoprololo 5 mg/24h, sacubitril/valsartan 24/26 mg/12h, eplerenone 50 mg/24h. Inoltre, a causa della presenza di ateromatosi coronarica, sono stati avviati anche l'acido acetilsalicilico 100 mg/24h e l'atorvastatina 40 mg/24h. Durante gli studi analitici al momento del ricovero, sono stati soddisfatti i criteri diagnostici per il diabete mellito di tipo 2 (a causa dell'alterazione della glicemia basale e degli elevati livelli di HbA1c) e pertanto, al momento del debutto con HbA1c > 10%, è stata avviata l'insulinizzazione insieme a farmaci antidiabetici orali adeguati al profilo clinico del paziente (malattia cardiovascolare accertata, obesità con BMI > 30 kg/m2). Pertanto, il trattamento del diabete alla dimissione consisteva in insulina toujeo 24 UI/24 h, metformina/dapagliflozin 1000/5 mg (0,5 comp/12 h la prima settimana e poi 1 comp/24 h) e semaglutide sottocutanea (0,25 mg settimanali per le prime 4 settimane e poi 0,5 mg settimanali). Dopo 6 mesi di trattamento è stato osservato un miglioramento significativo della LVEF fino al 35% e dei livelli di NT-proBNP (400-> 150 ng/l), nonché una diminuzione dei livelli di HbA1c (11,1 -> 8,5%) e del peso durante il follow-up (attualmente 91 kg e BMI 29,7 kg/m2).

DIAGNOSI
Primo episodio di scompenso di insufficienza cardiaca congestizia.
Cardiomiopatia dilatativa di eziologia non ischemica con funzione sistolica ventricolare sinistra gravemente depressa.
Diabete mellito di tipo 2 di nuova diagnosi. Obesità.
