ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Maschio, 61 anni. Nessuna reazione allergica nota ai farmaci. Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa. Obesità di grado 2 (indice di massa corporea 37,86 kg/m2). Assenza di diabete mellito o dislipidemia. Nessuna abitudine tossica. Anamnesi chirurgica: operato per frattura trimalleolare sinistra con osteosintesi del malleolo peroneale con terzo piatto tubolare a 6 fori e osteosintesi del malleolo tibiale mediante vite nel 2009. Anamnesi non cardiologica: broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) moderata, in corso di follow-up da parte del reparto ambulatoriale di pneumologia del suo ospedale di riferimento. Sindrome da apnea-ipopnea nel sonno (SAHS) in trattamento con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) e ossigeno domiciliare. Adenocarcinoma prostatico diagnosticato nel 2016, trattato con radioterapia e blocco ormonale. Tumore renale non affiliato, rilevato per la prima volta nel 2017. Non operato presso il suo ospedale di riferimento a causa dell'elevato rischio chirurgico. TC addomino-pelvica eseguita presso il suo ospedale di riferimento nel 2020: nodulo misto di 20 x 18 mm nel rene destro, vicino al polo inferiore, eccentrico, senza chiara infiltrazione grassa perirenale. Stabile nel follow-up radiologico, quindi è stato considerato non maligno. Anamnesi cardiologica: cardiomiopatia dilatativa non ischemica diagnosticata nel 2003, con grave disfunzione ventricolare sinistra. Perdita del follow-up fino al 2012. Nel 2012 il paziente è tornato all'ambulatorio di cardiologia dell'ospedale di riferimento. L'ecocardiogramma di allora mostrava un ventricolo sinistro (LV) gravemente dilatato, con EF biplanare del 29%, con ipocinesia globale diffusa. L'angiografia coronarica mostrava irregolarità nell'arteria coronaria destra, mentre il resto dell'albero coronarico non presentava alterazioni. L'impianto di un defibrillatore cardioverter impiantabile con terapia di risincronizzazione cardiaca (ICD-CRT) è stato deciso nel marzo 2012 per la prevenzione primaria della morte improvvisa.

Nel dicembre 2012 si è verificato uno shock appropriato dovuto a una tachicardia ventricolare monomorfa non sostenuta (NSMVT). Durante le revisioni dell'ICD, sono stati rilevati episodi multipli di tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta (SMVT) trattati con sovrastimolazione, per cui è stato iniziato l'amiodarone. Nel febbraio 2020, si è verificata una nuova tachicardia ventricolare (VT) con scarica appropriata dell'ICD e il paziente è stato ricoverato nell'ospedale di riferimento. L'ultimo ecocardiogramma transtoracico, eseguito durante questo ricovero, ha mostrato un ventricolo sinistro gravemente dilatato (DTD 104 mm, VTDi 207 ml/m2, VTSi 157 ml/m2), con grave depressione della funzione (LVEF 23% biplano), con grave ipocinesia globale. Atrio sinistro dilatato (34 cm2). Disfunzione diastolica di grado I con segni di aumento delle pressioni di riempimento (E/e" 20). Valvola mitrale con lieve rigurgito dovuto alla dilatazione dell'anulus. Flusso aortico con gradienti leggermente aumentati (11/5 mmHg), senza insufficienza aortica. Lieve insufficienza tricuspidale (elettrodo LAD) che non consente una stima adeguata della pressione sistolica nell'arteria polmonare. Ventricolo destro dilatato (44 mm al basale), con RVEF al limite inferiore (TAPSE 18 mm). Assenza di versamento pericardico. Trattamento abituale: atorvastatina 80 mg (1 compressa al giorno), amiodarone 200 mg (1 compressa ogni 12 ore), furosemide 40 mg (2 compresse al giorno), carvedilolo 12,5 mg (1 compressa ogni 12 ore), sacubitril/valsartan 24/26 mg (1 compressa ogni 12 ore), esomeprazolo 20 mg (1 compressa ogni 24 ore), indacaterolo/glicopirronio bromuro 85/43 mcg (1 inalazione ogni 24 ore), tamsulosina 0,4 mg (1 compressa al giorno). Malattia attuale Un uomo di 61 anni, inviato dal suo centro di riferimento, è stato ricoverato nel maggio 2020 nel reparto di cardiologia dell'unità di insufficienza cardiaca avanzata e trapianto di cuore per valutare le opzioni di trattamento. Al paziente era stata diagnosticata una cardiomiopatia dilatativa con grave disfunzione ventricolare sinistra nel 2003 e aveva smesso di sottoporsi a controlli fino al 2012. Attualmente, il paziente riferisce una classe funzionale NYHA III/IV, con sintomi sostenuti negli ultimi mesi. Soffre di ortopnea. Riesce a camminare per soli 50 metri senza doversi fermare, con difficoltà a salire su un piano. Nessun episodio di palpitazioni, sincope o presincope, né nuove scariche di ICD. Nessun altro sintomo associato. Esame fisico Cosciente e orientato, eupneico a riposo. Pressione arteriosa 118/71 mmHg, frequenza cardiaca 53 bpm, saturazione periferica di ossigeno 98% (FiO2 21%). Peso 112 kg, altezza 172 cm, indice di massa corporea (IMC) 37,86 kg/m2 (obesità di grado 2) Auscultazione cardiaca: toni cardiaci regolari, nessun soffio o sfregamento udibile. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza suoni aggiunti, sebbene sia stata osservata un'ipoventilazione generalizzata. Estremità: leggero edema tibiomalleolare con fovea, senza segni di trombosi venosa profonda (TVP).

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma a 12 derivazioni all'ammissione: bradicardia sinusale a 50 battiti al minuto, con ritmo ventricolare dovuto a pacemaker in IVA.
Radiografia del torace all'ammissione PA: non sono stati identificati infiltrati o masse. Nessun impingement del seno costofrenico. ICD-CRT correttamente posizionato. CRP SARS-CoV2: non rilevato. Ecocardiogramma transtoracico al letto del paziente: accesso acustico insufficiente a causa dell'obesità. Il ventricolo sinistro è gravemente dilatato (DVItd 9,7 cm, DVIts 9,1 cm, DVItd indicizzato (cm/m2) 4,4 cm/m2, DVIts indicizzato (cm/m2) 4,1 cm/m2). La funzione sistolica del ventricolo sinistro è gravemente ridotta (EF [Teich] 13,8%). La stima dell'EF con il metodo di Simpson è scarsamente valutabile a causa dello scarso accesso acustico. Ventricolo destro di dimensioni normali (dimensioni RV basali 3,8 cm, dimensioni RV basali indicizzate (cm/m2) 1,72 cm/m2, area diastolica RV 19,6 cm2, area endosistolica RV 15,4 cm2). La funzione sistolica del ventricolo destro è da lieve a moderatamente ridotta (TAPSE 3,6 cm, RV FAC 21,7%). Difficile da valutare correttamente a causa dello scarso accesso acustico. Lieve dilatazione atriale sinistra (diametro LA 4,3 cm). Le dimensioni dell'atrio destro sono normali. Valvola mitrale con alterazioni degenerative. Rilevato un rigurgito mitralico da lieve a moderato. Difficile da quantificare. Flusso olosistolico ma a bassa densità (Vmax E MV 75,0 cm/s, Vmax A V: 88,4 cm/s, E/A MV 0,85, E/e' mitrale (mediale) 15,7 {ratio}, velocità di picco E' lat. 3,5 cm/s, velocità di picco E' med. 4,8 cm/s, E/e' mitrale (laterale) 21,4 {ratio}). Valvola tricuspide normale nella struttura e nella funzione. Nessuna insufficienza tricuspidale. Nessun segno indiretto di ipertensione polmonare significativa (PHT). Valvola aortica trivalve di aspetto normale. La valvola polmonare non è ben visibile. La radice aortica è di dimensioni normali. Nessun segno di aumento della pressione venosa centrale (CVID 1,84 cm, CVID ispirazione 0,58 cm). Non c'è versamento pericardico. Esami del sangue: Biochimica: glucosio 108 mg/dl, creatinina 1,05 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare (CKD-EPI) 76 ml/min, sodio 142 mEq/l, potassio 4,1 mEq/l, cloro 103 mEq/l, acido urico 5,9 mg/dl, bilirubina totale 0,86 mg/dl, AST/GOT 19 U/l, ALT/GPT 13 U/l, GGT 37 U/l, fosfatasi alcalina 69 U/l, NT-proBNP 497 pg/ml, proteine totali 6,0 g/dl. Profilo lipidico: colesterolo totale 162 mg/dl, colesterolo HDL (diretto) 51 mg/dl, colesterolo LDL (calcolato) 91 mg/dl, trigliceridi 99 mg/dl. Profilo del ferro: ferro 89 μg/dl, capacità legante totale del Fe 291 μg/dl, indice di desaturazione della transferrina 31%, ferritina 186 ng/ml, transferrina 225 mg/dl. Emogramma: globuli rossi 4,07 x 10^6/μl, emoglobina 12,2 g/dl, ematocrito 38,0%, MCV 93 fl, MCH 30,0 pg, leucociti 6,66 x 10^3/μl, neutrofili 3,53 x 10^3/μl, linfociti 2,00 x 10^3/μl, monociti 0,84 x 10^3/μl, eosinofili 0,25 x 10^3/μl, basofili 0,04 x 10^3/μl, piastrine 228 x 10^3/μl. Ormoni tiroidei: TSH 0,53 mU/l, T4 libero 1,70 ng/dl. Emoglobina glicosilata A1c 6,4%, glucosio medio stimato 137 mg/dl.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è rimasto stabile per tutto il ricovero. Il caso è stato inviato all'unità di chirurgia endocrinometabolica, che ha deciso che il paziente non era candidato alla chirurgia bariatrica a causa di un'anamnesi di neoplasia prostatica in trattamento attivo (meno di 5 anni). Alla dimissione, è stato mantenuto il trattamento abituale. Tuttavia, dato che durante il ricovero gli era stato diagnosticato il diabete mellito (HbA1c 6,4%), è stato deciso di iniziare il trattamento con semaglutide 0,5 mg, un'iniezione a settimana per 4 settimane, aumentando successivamente a 1 mg a settimana a tempo indeterminato, con una buona tolleranza.

È stato inoltre avviato il trattamento con dapagliflozin 10 mg 1 compressa al giorno ed eplerenone 25 mg 1 compressa al giorno. È stata avviata l'educazione allo scompenso cardiaco. Sono stati decisi dei ricoveri periodici programmati (il paziente vive lontano dal nostro ospedale) per il trattamento con levosimendan sotto monitoraggio. Durante i successivi ricoveri, tutti senza problemi, è stata osservata una graduale perdita di peso come segue: a giugno 2020 il paziente pesava 107 kg, a luglio 2020 pesava 100 kg e ad agosto 2020 pesava 94 kg. Il paziente riferisce un netto miglioramento della sua classe funzionale, quasi classe NYHA I. Gli esami di laboratorio mostrano una riduzione dell'emoglobina glicosilata (HbA1c) dal 6,4% di maggio al 5,7% a 3 mesi. Al momento del ricovero, nel settembre 2020, il paziente pesa 89 kg e nell'ottobre 2020 il peso viene mantenuto a 89 kg. Il successivo follow-up ambulatoriale viene effettuato presso il nostro ospedale. Il paziente indica di aver ridotto il peso a 84 kg (BMI 28,39 kg/m2, sovrappeso di grado 2). Riferisce un certo affaticamento durante lo sforzo, ma nega la dispnea. È in grado di salire diversi piani senza fermarsi. Ha smesso di assumere compresse di furosemide. Pertanto, e come sintesi, dall'introduzione del trattamento antidiabetico (semaglutide 1 mg a settimana e dapagliflozin 10 mg al giorno), il paziente ha iniziato una progressiva e costante riduzione di peso fino a raggiungere un peso di 84 kg, riuscendo a mantenere la perdita nel tempo. Da un peso iniziale di 112 kg e un IMC di 37,86 kg/m2 (obesità di grado 2), il paziente ha ridotto il suo peso di un totale di 28 kg in circa 6 mesi, raggiungendo un IMC di 28,39 kg/m2 (sovrappeso di grado 2). Allo stesso tempo, il paziente riferisce un progressivo miglioramento dei sintomi e della classe funzionale. Inizialmente, nella nostra prima valutazione, il paziente era notevolmente limitato dalla sua cardiopatia, con una classe funzionale NYHA III, ed era praticamente asintomatico alla dimissione dal nostro centro (classe NYHA I). Di conseguenza, il paziente non era più indicato per un intervento da parte dell'unità avanzata di insufficienza cardiaca e trapianto di cuore ed è stato quindi seguito dal reparto di cardiologia del suo ospedale di riferimento.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra gravemente ridotta.
Cardiomiopatia dilatativa non ischemica.

Altre diagnosi:
Obesità di grado 2.
Diabete mellito di tipo 2.
