ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Maschio, 72 anni. Nessuna allergia nota ai farmaci. Nessuna abitudine tossica. Ipertensione arteriosa di 10 anni di evoluzione, in trattamento con bisoprololo ed enalapril. Glicemia basale alterata da 2 anni, in trattamento dietetico. Nessuna storia cardiologica nota. Nessun'altra anamnesi medica o chirurgica di interesse. Trattamento domiciliare: bisoprololo 5 mg (due compresse ogni 24 ore); ramipril 5 mg (1-0-0).

Malattia attuale
Si è recato al centro di cura con nausea e malessere generale di due ore. Nessuna palpitazione o dolore al petto. Nessuna sincope. Nessun segno di insufficienza cardiaca. Durante la permanenza nel centro sanitario, sono stati registrati sul monitor frequenti episodi di tachicardia incessante a QRS largo con frequenza rapida (200 bpm) ed è stato trasferito in ospedale.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 120/70 mmHG, frequenza cardiaca (HR) 80 bpm, saturazione di ossigeno 100%. Buone condizioni generali. Colorito della pelle e delle mucose normale. Assenza di pletora giugulare. Auscultazione cardiaca: toni cardiaci ritmici, nessun soffio. All'auscultazione polmonare: soffio vescicolare conservato.

Esame addominale: morbido, depressibile, senza megaliti, senza dolore, suoni peristaltici conservati. Estremità: nessun edema, con pulsazioni periferiche conservate.


ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) basale: fibrillazione atriale con risposta ventricolare controllata. QRS di 120 ms, disturbi della conduzione intraventricolare. Nessun segno di ischemia acuta. Presenza di frequenti extrasistoli ventricolari (VE) con morfologia del tratto di efflusso del ventricolo destro (RVOT). Elettrocardiogramma durante la tachicardia: tachicardia a QRS largo, con morfologia di blocco di branca sinistro completo, asse inferiore sinistro, ciclo 260 ms. R-R regolare. Prima dell'insorgenza della tachicardia abbiamo osservato frequenti extrasistoli del tratto di efflusso del ventricolo destro con una morfologia diversa da quella della tachicardia (R più prominente e positivo in III). Esami di laboratorio all'ammissione: emoglobina 15,9 g/dl, leucociti 5,20 10^3/μl, piastrine 113,0 10^3/μl. Tempo di protrombina (PT) s 14,4. Indice di Quick 65%. INR 1,33. APTT (T. cephalin) s 47,1. Glucosio 93 mg/dl, urea 22,0 mg/dl, creatinina 0,95 mg/dl, acido urico 5,1 mg/dl, albumina 4,3 g/dl, proteine totali 7,0 g/dl. Colesterolo totale 148 mg/dl, colesterolo HDL 34,5 mg/dl, colesterolo non-HDL 113,5 mg/dl, colesterolo LDL 102,9 mg/dl, colesterolo VLDL 10,6 mg/dl, trigliceridi 53,0 mg/dl, sodio 136 mm/l, potassio 4,0 mm/l, fosforo 2,7 mg/dl, bilirubina totale 0,98 mg/dl. GPT (ALT) 28,4 U/l, GOT (AST) 35,7 U/l, gamma GT 34,5 U/l, fosfatasi alcalina 53,0 U/l, LDH 221,5 U/l, creatinchinasi 288 U/l, emoglobina glicosilata A1c (DCCT) 6,0%. Ormone stimolante la tiroide 0,310 mIU/l, T3 libero - triiodotironina libera 2,54 pg/ml, T4 libero - tiroxina libera 0,84 ng/dl. I marcatori di danno miocardico (troponina I e CK-MB) erano normali in serie x 3. Radiografia del torace: normale. Indice cardiotoracico (CTI) nella norma. Ecocardiogramma transtoracico (TTE) all'ammissione: ventricolo sinistro (LV) non dilatato con moderata ipertrofia concentrica. Disfunzione ventricolare moderata-grave (LVEF 35% secondo Simpson biplano), ipocinesia globale con peggioramento della contrattilità anteriore. Atrio sinistro leggermente dilatato. Valvola mitrale strutturalmente normale con lieve insufficienza. Valvola aortica trivalve, sclerotica, non funzionante. Valvola tricuspide normale. Ventricolo destro (RV) non dilatato con buona funzione sistolica. Assenza di versamento pericardico. Ecocardiogramma transtoracico a una settimana: LV non dilatato con moderata ipertrofia concentrica. Funzione sistolica globale conservata senza alterazioni della contrattilità. LVEF secondo Simpson BP 55%. Riposo invariato rispetto allo studio precedente. Angiografia coronarica: albero vascolare sinistro senza lesioni. Arteria coronaria destra dominante (RCA), con lesione di dubbio significato nel terzo medio. Dopo l'ecografia intravascolare (IVUS) è stata riscontrata una stenosi del 70%. Rivascolarizzazione: coronaria destra: impianto diretto di stent a rilascio di farmaco (Resolute Onix 4 x 12 mm) nel terzo medio. Buon risultato angiografico finale. Studio elettrofisiologico (EEF): con accesso venoso femorale destro. Si evidenzia una fibrillazione atriale (FA) con EV con morfologia di blocco di branca sinistra (LBBB) asse ID con altri complessi avanzati e QRS largo che presenta LBBB con asse II. È evidente una HV patologica di 80 msg, difficile da mantenere stabile. L'aleudrina ad alte dosi ha aumentato la conduzione atrioventricolare (AV) fino a una FC di 120-130 senza conduzione aberrante. Dopo che la TEE ha escluso la presenza di trombi nell'atrio sinistro (LA), è stata eseguita una cardioversione elettrica (ECV) con passaggio a SR con 200 J in modalità bifasica. L'isoprenalina ha indotto una tachicardia ventricolare in modo abbastanza riproducibile (periodi senza rapporto AV 1x1, con dissociazione AV con morfologia uguale a quella clinica [LBBB e con transizione in V4-V5]), ben tollerata e con un ciclo di 260 msg. In caso di sospetta tachicardia ventricolare di branca (BRVT), si cerca di ottenere un His stabile, cosa impossibile utilizzando Josephson tetra, His tetra e decapolare deflettente. Non è nemmeno possibile analizzare la stimolazione dalla RA a causa del grande artefatto di stimolazione che impedisce la verifica della morfologia del QRS. Tuttavia, abbiamo concluso che si trattava di RRVT con altri criteri: ciclo di ritorno dall'apice RV pari a 0 ed elettrogramma dell'apice ventricolare destro all'inizio del QRS. L'ablazione del ramo del fascio destro è stata eseguita con un catetere FJ convenzionale da 4 mm, ottenuta dopo tre applicazioni. Il ramo del fascio destro è risultato non conduttore per 30 minuti. Successivamente, è stato impiantato un pacemaker bicamerale DDDR Boston.

EVOLUZIONE CLINICA
Con la diagnosi di probabile tachicardia ventricolare, è stato iniziato un trattamento con beta-bloccanti e amiodarone ed è stato ricoverato nel reparto di cardiologia con telemetria. Quarantotto ore dopo il ricovero, durante la degenza in reparto, è stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico che ha mostrato la presenza di una grave disfunzione globale del ventricolo sinistro, con un peggioramento della contrattilità nel territorio anteriore, che si è completamente ristabilita una settimana dopo il ricovero. È stata eseguita un'angiografia coronarica, che ha rivelato una lesione intermedia nell'arteria coronaria medio-destra. È stata presa in considerazione la rivascolarizzazione con uno stent a rilascio di farmaco. Data la presentazione clinica (nessun dolore toracico, nessun segno di ischemia acuta nell'elettrocardiogramma e nessun innalzamento dei marcatori di danno miocardico), la presenza di una grave disfunzione ventricolare globale che si è ripresa precocemente dopo il controllo dell'aritmia è stata considerata come disfunzione secondaria alla tachicardiomiopatia. Infine, è stato eseguito uno studio elettrofisiologico che ha documentato, in primo luogo, che si trattava di una tachicardia ventricolare (esistenza di dissociazione VA) e successivamente, mediante manovre, che si trattava di una tachicardia ventricolare di branca (elettrogramma dell'apice ventricolare destro in anticipo sull'inizio del QRS) e, altro dato fondamentale, il ciclo di ritorno era molto breve (10 ms) dopo l'innesco della tachicardia dall'apice RV. È stata eseguita l'ablazione del ramo del fascio destro e l'impianto di un pacemaker DDD (a causa dell'allungamento dell'HV fino a 100 ms). Una volta dimesso, l'evoluzione del paziente è stata eccellente. Nessuna recidiva aritmica. La frazione di eiezione è rimasta conservata. Inoltre, è stato sottoposto a consultazioni neurologiche per escludere la possibilità di una malattia neuromuscolare (a causa della sua associazione con questo tipo di tachicardia in pazienti senza malattie cardiache); sono stati eseguiti un elettromiogramma e uno studio genetico, che hanno escluso questa possibilità.

DIAGNOSI
Tachicardia ventricolare di branca (BRVT).
Tachicardiomiopatia. Funzione ventricolare sinistra conservata alla dimissione.
Lesione intermedia nel CC medio. Rivascolarizzazione mediante impianto di stent a rilascio di farmaco.
Ablazione del ramo del fascio destro. Impianto di pacemaker DDDR Boston.
