ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Donna di 54 anni. Nessuna allergia nota. Nessun fattore di rischio cardiovascolare o abitudini tossiche. Polmonite bilaterale dovuta a COVID-19, che ha richiesto il ricovero in ospedale e il trattamento con corticoidi ad alte dosi. Durante il ricovero ha riferito dolore lombare e le è stata diagnosticata, mediante TAC, una frattura di L2, trattata in modo conservativo. È stata dimessa 4 giorni prima dell'episodio attuale. In trattamento con omeprazolo 20 mg ogni 24 ore, desametasone 2 mg ogni 24 ore, metamizolo 575 mg ogni 8 ore se necessario a causa del dolore ed enoxaparina 40 mg ogni 24 ore.

Malattia attuale
Il paziente si è presentato al pronto soccorso con dispnea progressiva da 48 ore con pressione toracica centrale che migliorava con la posizione seduta. Il dolore non cambia con l'ispirazione. La paziente riferisce un progressivo gonfiore degli arti inferiori e un aumento del perimetro addominale dalla dimissione dall'ospedale per polmonite da COVID-19 (4 giorni fa). Nega febbre o sensazione di distermia. Persiste un dolore con caratteristiche meccaniche nella parte superiore della regione lombare, secondario alla frattura di L2 avvenuta durante il precedente ricovero.

Esame fisico
Pressione arteriosa 100/50 mmHg, frequenza cardiaca 104 bpm, temperatura 36,2 oC, saturazione di ossigeno 96% al basale. Condizioni generali discrete, tachipnea a riposo. Pallore mucocutaneo. Ingurgito giugulare e reflusso epatogiugulare positivo. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici, assenza di soffi o sfregamenti pericardici. Auscultazione polmonare: ipoventilazione nella base sinistra, senza altri suoni sovrapposti. Addome morbido, leggermente dolente nel mesogastrio e nell'ipocondrio destro, senza difese addominali e con peristalsi conservata; dubbi segni di ascite. Nessun segno di irritazione peritoneale. Estremità: edema tibiale e malleolare bilaterale senza segni di trombosi venosa profonda (TVP). Dolore alla mobilizzazione degli arti inferiori con segno di Lasegue positivo. Dolore alla palpazione nei processi spinosi di L2 - L4. Cicatrice da venoclisi al polso sinistro.

ESAMI COMPLEMENTARI
Emocromo all'ammissione: CRP 21,45 mg/dl, glucosio 157 mg/dl, urea 42 mg/dl, creatinina 0,72 mg/dl, trigliceridi 126 mg/dl, colesterolo totale sierico 187 md/dl, troponina 6,7 ng/ml (valori normali < 12,3 ng/ml), NT-proBNP 1.057, cloro 104 mEq/l, sodio 139 mEq/l, potassio 4,7 mEq/l, amilasi 110 U/l, lipasi 97 U/l, fosfatasi alcalina 153 U/l, GGT 304 U/l, LDH 322 U/l, GOT 150 U/l, GPT 244 U/l, VES 97 mm. Leucociti 15.700 μl con spostamento a sinistra, emoglobina 11,8 g/dl, ematocrito 28,7%, piastrine 178.000/μl. INR 1,04. D-dimero 5.600. Elettrocardiogramma (ECG) d'emergenza: tachicardia sinusale a 109 bpm. PR leggermente abbassato nella faccia inferiore e laterale. QRS stretto. Innalzamento inframilimetrico concavo del tratto ST in V3-V6, DI, DII e aVF. Nessun'altra anomalia acuta della ripolarizzazione. Radiografia del torace, AP portatile: indice cardiotoracico 0,5-0,6, leggermente aumentato. Vascolarizzazione polmonare normale. Bronchiectasie in LII. Nessun segno di scompenso cardiaco o consolidamento pneumonico. Sierologia SARS-CoV-2 all'ammissione: Ig G e Ig M positive. Emocolture all'ammissione: positive per Staphylococcus aureus meticillino-sensibile (SAMS). Analisi del liquido pericardico: globuli rossi 572.800/mm3, leucociti 16.992/mm3 (86,9% segmentati), ADA 63,6 UI/l, glucosio < 0,10 g/l, LDH 5.432 UI/l, proteine 52,9 g/l. Ecocardiogramma iniziale: grave versamento pericardico prevalentemente posteriore e laterale al LV con massima separazione dei foglietti pericardici. Vi sono alcune evidenze di ripercussioni emodinamiche come il collasso dell'atrio destro (RA) e la dilatazione della vena cava inferiore (IVC) (21 mm e con variazioni inspirofasiche praticamente abolite), ma non vi sono variazioni significative dei flussi valvolari. Mantello di fibrina sulle camere destre e sottili tratti di fibrina laterali al VL. Non è visibile alcun versamento pleurico significativo. Funzione biventricolare normale. Nessuna alterazione valvolare di interesse. Pressione sistolica dell'arteria polmonare (PSAP) 45 mmHg. Ecocardiogramma in evoluzione: tachicardia sinusale. LVEF iperdinamico. Movimento paradossale del setto con tacca diastolica, senza asimmetrie contrattili. Ventricolo destro (RV) non dilatato. RVEF leggermente depresso. Nessuna valvulopatia di interesse. Nessuna immagine di endocardite. Versamento pericardico moderato, circonferenziale, prevalentemente posterolaterale, con separazione massima dei foglietti pericardici di 11 mm nel sacco posteriore, 13 mm nel sacco laterale a livello del solco atrioventricolare (AV), 7 mm nell'apice, 7 mm adiacente alla RA e nel sacco anteriore al RV, con un mantello di fibrina nel sacco anteriore. Segni ecocardiografici di ripercussioni emodinamiche: significative variazioni respirofasiche del flusso transmitralico (50%) e transtricuspidale (55%) e dilatazione dell'IVC, senza collasso della cavità. Dati ecocardiografici suggestivi di una fisiologia costrittiva: incavo protodiastolico del setto interventricolare, "anello inverso" (onda E laterale < onda E settale) e variazioni respirofasiche del flusso della vena sovraepatica, con flusso diastolico inverso in espirazione. Versamento pleurico bilaterale. Ecocardiogramma di controllo: funzione sistolica biventricolare conservata. Nessuna valvulopatia degna di nota. PSAP stimata normale. Nessuna immagine suggestiva di endocardite. Leggero versamento pericardico, prevalentemente posterolaterale, senza ripercussioni emodinamiche o evidenza di fisiologia costrittiva al momento. TC toracoaddominale: versamento pericardico con valorizzazione del pericardio viscerale e parietale in fase venosa suggestiva di pericardite associata e insufficienza cardiaca destra con fegato congestizio ed edema vescicolare. Versamento pleurico bilaterale con atelettasia passiva del lobo inferiore. Ascessi multipli in entrambi i muscoli psoas. Erosione del piatto superiore del corpo vertebrale di L3, per valutare la spondilodiscite L2-L3 o la frattura da compressione. Risonanza magnetica (RM) della spalla: artrite settica di entrambe le spalle. RMN lombare: studio compatibile con spondilodiscite infettiva L2-L3 con coinvolgimento di L3 e, in misura minore, L2, ed estensione peridurale anteriore destra e L3, estensione foraminale destra L2-L3 e L3-L4 con potenziale effetto sulle radici emergenti. Ascessi in entrambi gli psoas, multipli su ciascun lato, con il più grande sul lato destro che raggiunge i 7,5 cm. Esami di laboratorio alla dimissione: CRP 1.43, creatinina 0.66 mg/dl, urea 42 mg/dl, colesterolo 175 mg/dl, cloro 102 mEq/l, sodio 137 mEq/l, potassio 4.5 mEq/l, albumina 3.2 g/dl, fosfatasi alcalina 75 U/l, GGT 59 U/l, GOT 14 U/l, GPT 12 U/l, LDH 156. Leucociti 6.500/ μl, emoglobina 10,3 g/dl, piastrine 265.000/ μl, VES 76.

DECORSO CLINICO
Il paziente è stato visitato inizialmente nel dipartimento di emergenza del nostro ospedale. Visti i segni di insufficienza cardiaca prevalentemente a destra e il dolore toracico centrale, insieme all'innalzamento dei reagenti di fase acuta negli esami di laboratorio, si è deciso di ricoverare la paziente per ulteriori accertamenti. Durante la permanenza in Pronto Soccorso, la paziente ha presentato un picco di febbre di 38,2°C e sono state effettuate delle emocolture. L'ecocardiogramma al momento del ricovero ha mostrato un grave versamento pericardico con segni di ripercussioni ecocardiografiche, ma nessun segno clinico in quel momento. Le emocolture hanno mostrato una crescita di SAMS. Il sospetto di pericardite purulenta ha portato al drenaggio pericardico sottoxifoideo e all'inizio della terapia antibiotica con cefazolina e daptomicina. Le colture del liquido pericardico erano sterili, ma le caratteristiche biochimiche del liquido erano infettive. I sintomi del paziente non sono migliorati in modo evidente nonostante il drenaggio del liquido pericardico, quindi è stato richiesto un ecocardiogramma transesofageo (TEE) per escludere la presenza di endocardite e valutare la progressione del versamento. Questa TEE ha mostrato dati fisiologici costrittivi, suggestivi di una pericardite effusiva-costrittiva. Oltre ai sintomi cardiorespiratori, il paziente presentava dolore nella parte superiore della regione lombare, in entrambe le spalle e all'arto inferiore sinistro. Dato il sospetto di focolai settici, lo studio è stato completato con TC toracoaddominale e risonanza magnetica di entrambe le spalle e della regione lombare. Gli studi di imaging hanno confermato la presenza di artrite settica in entrambe le spalle, spondilodiscite a L2-L3 e ascessi multipli nello psoas bilaterale. Il paziente presentava anche una lesione all'estremità inferiore sinistra compatibile con la cellulite.

A causa della persistenza della febbre, nonostante l'antibioterapia mirata, gli ascessi nel muscolo psoas sono stati drenati e la SAMS è stata nuovamente isolata nella coltura del liquido. L'ecocardiogramma di controllo ha mostrato un lieve versamento pericardico senza segni di compromissione emodinamica o fisiologia costrittiva. Lenta evoluzione del paziente, con progressiva scomparsa dei diversi focolai infettivi e miglioramento clinico senza nuovi episodi di febbre. Le emocolture periodiche sono risultate negative. Infine, dopo 8 settimane di antibiotici per via endovenosa, la paziente è stata dimessa per un follow-up ambulatoriale. Il trattamento alla dimissione era costituito da omeprazolo 20 mg ogni 24 ore, dexketoprofene 25 mg ogni 12 ore, colchicina 0,5 mg ogni 24 ore, paracetamolo 1 g ogni 8 ore e bemiparina 7.500 UI ogni 24 ore.

DIAGNOSI
Batteriemia persistente dell'ASSM con focolai multipli (pericardite purulenta, ascessi multipli dello psoas, spondilodiscite, cellulite, artrite settica bilaterale della spalla). La pericardite effusiva-costrittiva si è risolta con il trattamento medico.
