ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Donna di 59 anni. Nessun fattore di rischio cardiovascolare o storia patologica precedente. Nessun trattamento cronico.   Malattia attuale L'8 marzo la paziente stava tenendo un discorso a una manifestazione per la Giornata della Donna. Improvvisamente e prima che potesse finire di leggere il suo manifesto, ha avuto un improvviso episodio sincopale, senza prodromi e con recupero spontaneo dopo pochi secondi. Alla ripresa di coscienza ha presentato un dolore epigastrico che si irradiava all'emitorace sinistro con associata corteccia vegetativa. La paziente non aveva palpitazioni o dispnea prima della sincope. Non riuscendo a terminare il discorso, è stata indirizzata al pronto soccorso per una valutazione.

Esame fisico
Pressione arteriosa 104/60 mmHg, frequenza cardiaca 75 bpm, saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria 97% con aria ambiente. Non febbricitante. Buone condizioni generali. Cosciente e orientato. Eupneico a riposo, tollera il decubito. Non c'è ingorgo giugulare. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci regolari e ritmici, nessun soffio o suono patologico. Auscultazione polmonare: ventilazione normale in tutti i campi polmonari. Addome: morbido, depressibile, non dolente, senza megaliti. Arti inferiori: nessun edema, pulsazioni distali presenti.



ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma all'ammissione: bradicardia sinusale a 58 bpm. PR normale. QRS stretto, asse normale a -10o. Elevazione del segmento ST di 1 mm in V5-V6. QTc 388 ms.
Elettrocardiogramma alla dimissione: bradicardia sinusale a 44 bpm. PR normale, QRS stretto, asse a 0o. Onda T negativa in V4-V6, I e aVL, II; onda T piatta in III e aVF. QTc 391 ms.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico normale. Nessun consolidamento alveolare o versamento pleurico.
Esami di laboratorio: biochimica: funzione tiroidea normale. Creatinina 0,57 mg/dl. Colesterolo totale 225 mg/dl (HDL 31 mg/dl; LDL 176 mg/dl). Bilirubina totale sierica 0,59 mg/dl. Proteine totali 6,1 g/dl, albumina 3 g/dl. Cloro 108 mEq/l, potassio 4,7 mEq/l, sodio 141 mEq/l. CK 138 U/l, FA 87 U/l, GGT 19 U/l, GOT 32 U/l, GPT 13 U/l, LDH 158 U/l. Emoglobina glicosilata 5,5%. Troponina I 4.468 ng/l (normale < 11,6 ng/l), proBNP 1.909 pg/ml. Emogramma: leucociti 5000/mm3 (N 2.600/mm3; L 1.900/mm3), emoglobina 14,2 g/dl, piastrine 171.000/mm3.

Cateterismo cardiaco: angiografia coronarica: dominanza destra. Tronco comune sinistro senza stenosi angiografica. Discendente anteriore (AD) con stenosi angiograficamente lieve e moderata nel terzo prossimale, il resto del vaso principale non presenta stenosi angiografiche. Resto dei vasi senza stenosi angiografica.
La tomografia a coerenza ottica (OCT) è stata eseguita sulla LAD, che nel segmento prossimale ha mostrato un'area luminale minima di 4,22 mm2 con integrità dell'endotelio nonostante il carico di placca. La valutazione funzionale mostra RFR 0,93, dopo iperemia con adenosina i.v. FFR 0,90 e lo studio del microcircolo mostra CFR 2 e IMR 44: evidenza di disfunzione microvascolare. La ventricolografia mostra un ventricolo sinistro (LV) di dimensioni normali con acinesia di tutti i segmenti apicali e ipercontrattilità dei segmenti basali. Non è stato rilevato alcun gradiente transvalvolare intraventricolare o aortico.

Risonanza magnetica cardiaca: risultati compatibili con la sindrome di takotsubo. Ipersegnale diffuso che indica la presenza di edema nei segmenti medi, nei segmenti apicali e nel segmento apicale nelle sequenze T2-pesate TSE-FAT SAT in asse corto e nelle due camere. Assenza di potenziamento tardivo del gadolinio. Attualmente non viene identificata alcuna discinesia apicale (con contrattilità sincrona e omogenea), frazione di eiezione ventricolare sinistra 71%. Non si osserva alcun trombo apicale associato. Ventricolo destro (RV) con funzione normale.

Ecocardiogramma alla dimissione: ventricolo sinistro di dimensioni e spessore normali. Frazione di eiezione ventricolare sinistra normale, senza asimmetrie contrattili. Dati sulla pressione end-diastolica del ventricolo sinistro non elevati. Ventricolo destro normale per struttura e funzione. Valvola mitrale normale nella struttura e nella funzione, con insufficienza minima. Valvola tricuspide normale, con insufficienza tricuspidale minima che consente di stimare una pressione sistolica dell'arteria polmonare (PSAP) di 25 mmHg. Valvola aortica trivalve. La radice aortica è di dimensioni normali. Non c'è versamento pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato inviato al pronto soccorso del nostro ospedale, dove è stato eseguito un elettrocardiogramma che ha mostrato un innalzamento del segmento ST di 1 mm nella faccia laterale inferiore. Si è deciso di eseguire un'angiografia coronarica d'urgenza. Il cateterismo cardiaco ha rivelato un albero coronarico privo di lesioni, ad eccezione di una stenosi angiograficamente lieve-moderata nella LAD prossimale. Per valutare la stenosi della LAD, si è deciso di eseguire uno studio di tomografia a coerenza ottica (OCT). L'OCT ha mostrato un'area luminale superiore a 4 mm2 con integrità dell'endotelio. Lo studio emodinamico è stato completato con una valutazione del microcircolo che ha mostrato una disfunzione microvascolare con una bassa riserva di flusso coronarico (CFR) e un elevato indice di resistenza microvascolare (RM). È stata eseguita una ventricolografia, che ha mostrato acinesia dei segmenti apicali e ipercontrattilità dei segmenti basali, tutti altamente suggestivi di sindrome di tako-tsubo. La paziente è stata ricoverata emodinamicamente stabile e senza dolore nell'unità di cure intermedie cardiache. Il decorso è stato favorevole, senza nuovi dolori al petto, senza segni di insufficienza cardiaca e senza eventi aritmici. Elettrocardiograficamente, si è osservata una progressiva negativizzazione dell'onda T nella faccia anterolaterale e inferiore. Lo studio è stato completato con una risonanza magnetica cardiaca che ha mostrato un edema nei segmenti medi e apicali con assenza di potenziamento tardivo del gadolinio, risultati compatibili con la sindrome di tako-tsubo. Prima della dimissione è stato eseguito un ecocardiogramma che ha mostrato un recupero della contrattilità miocardica. In considerazione della buona evoluzione, è stata decisa la dimissione dall'ospedale con trattamento con bisoprololo 2,5 mg ogni 24 ore, enalapril 2,5 mg ogni 24 ore e atorvastatina 40 mg ogni 24 ore.

DIAGNOSI
Sindrome di Tako-tsubo. Disfunzione microvascolare. Funzione sistolica ventricolare sinistra globale e segmentaria recuperata alla dimissione.
Lesione aterosclerotica lieve-moderata nell'arteria discendente anteriore senza ripercussioni funzionali.
