ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Donna di 61 anni. Anamnesi personale: nessuna allergia nota ai farmaci. Nessun fattore di rischio cardiovascolare. Recente ricovero in medicina interna per polmonite acquisita in comunità e esordio di insufficienza cardiaca. Nessun intervento chirurgico. Altra anamnesi: sindrome depressiva, sindrome vertiginosa dal 2017, dorsalgia (seguita da riabilitazione). Trattamento abituale: betahistina 8 mg (1-0-1), bromazepam e paracetamolo/codeina al bisogno. Anamnesi familiare: padre diabetico, con CKD che richiede emodialisi e malattia cardiaca non specificata. Madre con fibrillazione atriale e fratello con infarto miocardico acuto non-ST-segment elevation (NSTEMI) a 54 anni.   Malattia attuale: consultazione da diversi mesi di dispnea che progredisce fino al minimo sforzo con ortopnea, dispnea parossistica notturna (PND), tosse con espettorazione purulenta, diminuzione della diuresi e sensazione di distermia.

Esame fisico
Segni vitali: pressione arteriosa 124/72 mmhg, frequenza cardiaca 98 bpm, frequenza respiratoria 24 rpm, temperatura 36°C. Buone condizioni generali. Assenza di ingurgito giugulare. Auscultazione cardiaca: suoni ritmici con soffio sistolico di intensità II/VI in sede aortica. Auscultazione polmonare: suoni diminuiti alla base destra e scarsi crepitii bilaterali. Estremità senza edema.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio urgenti: emogramma: leucociti 9.800 /μl (79,8% neutrofili), emoglobina 12,4 g/dl, ematocrito 37,3%, piastrine 160.000. Biochimica: glucosio 90 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl, urea 33 mg/dl, bilirubina 1.26 mg/dl, GOT 21 U/l, GPT 33 U/l, Na 144 mEq/l, K 1.5 mEq/l, Cl 104 mEq/l, CRP 0.47, TSH 1.04. Marcatori cardiaci: troponina I ultrasensibile 10,2, NT-proBNP 8026 pg/ml. Antigenuria: antigene pneumococcico positivo, antigene Legionella pneumophila sierogruppo 1 negativo. PCR SARS-CoV-2: negativa. Radiografia del torace all'ammissione: silhouette cardiaca normale, piccolo infiltrato interstiziale nella base destra e piccolo versamento pleurico. ECG: ritmo sinusale a 90 bpm, PR normale, asse destro, blocco di branca destro incompleto dell'HH, Rs in V2-V4, senza disturbi della ripolarizzazione. Esami di laboratorio nel reparto ospedaliero: proteinogramma del siero: proteine totali 6,4, albumina 3,37 g/dl (52,6%), alfa-1-globuline 0,35 g/dl (5,5%), alfa-2-globuline 0,79 g/dl (12,5%), B-globuline 1,14 g/dl (17,8%), gamma-globuline 0,75 g/dl (11,7%), banda monoclonale nella regione beta del 7,1% (0,45 g/dl), corrispondente a una banda IgA kappa. Catene leggere kappa libere nel siero 4040 mg/l, catene leggere lambda libere nel siero < 5 mg/l. Immunoglobuline: IgG 413 mg/dl, IgA 952 mg/dl, IgM < 20 mg/dl. Profilo di autoimmunità: negativo. Studio delle urine: rapporto proteine/creatinina 0,61, proteinuria nelle 24 ore 480 mg, catene leggere kappa nelle urine 17,7 mg/dl, catene leggere lambda < 1,5 mg/dl. Ecocardiogramma transtoracico (video 1 e 2): ventricolo sinistro di dimensioni conservate, con spessore della parete concentrica gravemente aumentato (16 mm), LVEF 68%, nessun difetto di contrattilità segmentale. Disfunzione diastolica di grado II, modello psudonormalizzato (E/A 1,8 E/e" 17). Grave insufficienza mitralica, atrio sinistro dilatato (50 mm). Ventricolo destro di dimensioni e funzione sistolica conservate, PAPS stimata 52 mmHg. Strain longitudinale globale ridotto, conservato nei segmenti apicali, con deterioramento nella regione basale. Risonanza magnetica cardiaca (CMR): area dell'ascendente anteriore (AD) in 4C 25 cm2, ventricolo destro (RV) 76X46X52 mm. Area dell'atrio sinistro (LA) 28 cm2, ventricolo sinistro (LV) 50X40X69 mm. T1 non potenziato. Setto interventricolare 19,5 mm, lieve versamento pericardico circonferenziale di spessore subcentimetrico. Ventricolo sinistro non dilatato, con grave ipertrofia settale e moderata ipertrofia circonferenziale a livello baso-mediale, contrattilità senza deficit segmentali. Dopo contrasto i.v., difficoltà nella cancellazione del segnale miocardico nella sequenza LL, che mostra un diffuso enhancement endocardico a predominanza basale, quasi transmurale nella faccia laterale basale e chiazze transmurali medio-apicali, con un certo rispetto per il setto basale. Probabile enhancement endocardico nell'atrio sinistro. Ventricolo destro leggermente ipertrofico con insufficienza tricuspidale (TI), insufficienza mitralica (MI) e jet di accelerazione LVOT, senza un chiaro SAM. Risonanza magnetica (RM) cerebrale: crescita ossea a base ampia che interessa la parete posteriore del condotto uditivo interno sinistro, compatibile con esostosi. Scansione cardiaca con pirofosfato: captazione di grado 1 di Perugini. Biopsia del tessuto cellulare sottocutaneo addominale: nessuna lesione rilevante, rosso Congo negativo. Biopsia del midollo osseo: rosso Congo negativo, leggermente ipercellulare con forme mature delle tre serie e plasmocitosi interstiziale lieve-moderata (21-24%) e restrizione delle catene leggere kappa.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato ricoverato nel reparto di medicina interna per sintomi compatibili con una polmonite acquisita in comunità con associato un piccolo versamento pleurico. Sono stati somministrati antibiotici con ceftriaxone più claritromicina per 7 giorni, con parziale miglioramento della tosse, ma ancora con dispnea persistente, ortopnea e sviluppo di edema agli arti inferiori. Una radiografia del torace di controllo ha mostrato un leggero aumento del versamento pleurico. Inoltre, gli esami del sangue hanno mostrato un'elevazione dell'NT-proBNP sproporzionata rispetto al quadro clinico. A seguito dei risultati osservati nell'ecocardiogramma, è stata richiesta una valutazione cardiologica e il paziente è stato trasferito nel reparto di cardiologia. Durante il ricovero nel reparto di cardiologia, il paziente è rimasto stabile, ma ha continuato a manifestare occasionalmente vertigini ed edema agli arti inferiori nonostante il trattamento diuretico. L'ecocardiogramma ha mostrato un'ipertrofia concentrica simmetrica del ventricolo sinistro associata a disfunzione diastolica, elevate pressioni di riempimento e strain alterato. Nello studio eziologico della condizione, è stata eseguita una CMR con risultati altamente suggestivi di amiloidosi cardiaca. Per stabilire una diagnosi differenziale tra amiloidosi cardiaca AL e ATTR, è stata eseguita una scintigrafia con pirofosfato, che ha mostrato una lieve captazione miocardica, nonché un proteinogramma e un'immunofissazione nel sangue e nelle urine, che hanno rilevato una componente monoclonale IgA di tipo kappa. La biopsia del grasso addominale con colorazione rosso Congo è risultata negativa per l'amiloidosi. È stata quindi eseguita una biopsia del midollo osseo con una plasmocitosi superiore al 20%. Questi risultati erano compatibili con un mieloma multiplo. Infine, è stata eseguita una biopsia delle ghiandole salivari che è risultata positiva per l'amiloidosi. Il paziente è stato trasferito in ematologia e ha iniziato il trattamento con il protocollo bortezomib-ciclofosfamide-desametasone.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca acuta con LVEF conservata.
Amiloidosi cardiaca AL.
Mieloma multiplo IgA kappa.
Polmonite acquisita in comunità.
