ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Maschio, 73 anni, l'anamnesi comprende: nessuna ADR nota. Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione con scarso controllo e dislipidemia. Stenosi aortica grave con sostituzione della valvola con una protesi biologica nel 2016. Cardiopatia ischemica cronica: lesione moderata del 40-50% nell'arteria discendente anteriore non rivascolarizzata. Interventi chirurgici: sostituzione della valvola aortica, artroplastica di spalla, tonsillectomia, erniorrafia inguinale.
Trattamento abituale: acido acetilsalicilico 100 mg, atorvastatina 80 mg, amlodipina 5 mg, bisoprololo 2,5 mg, imidapril 10 mg.   Malattia attuale Il paziente si è presentato al pronto soccorso del nostro ospedale 7-10 giorni fa, lamentando affaticamento, dispnea e senso di vertigine con uno sforzo leggero o moderato, scatenati da un precedente episodio di forte dolore toracico lancinante. Negli ultimi 3 mesi ha accusato un dolore toracico intermittente, per cui è stato visitato presso l'ambulatorio di cardiologia. È stato richiesto un test da sforzo, con risultati negativi per l'ischemia, ed è in attesa di una risonanza magnetica cardiaca (CMR) da sforzo.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 170/90 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 60 bpm. Saturazione di ossigeno 95% (FiO2 0,21). Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci regolari, soffio sistolico aortico II/VI. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza suoni patologici. Addome: morbido e depressibile, senza segni di difesa, masse o visceromegalia. Nessun edema periferico. Pulsazioni simmetriche e normali.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: ritmo sinusale a 60 bpm. Blocco atrioventricolare (AVB) di primo grado (PR 480 ms). QRS stretto con asse a 0o sul piano frontale. Nessuna alterazione patologica della ripolarizzazione. Esami di laboratorio durante il ricovero: glucosio 111 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0,87 mg/dl, sodio 144 mmol/l, potassio 4,5 mmol/l, acido urico 4,4 mg/dl, colesterolo 151 mg/dl, LDL 102 mg/dl calcolate, HDL 38 mg/dl, trigliceridi 104 mg/dl, bilirubina totale 0,76 mg/dl, GPT 27 U/l, GOT 32 U/l, GGT 19 U/l, fosfatasi alcalina 74 mU/ml, emoglobina 14,4 g/dl, ematocrito 44%, MCV 93 fl, leucociti 7900, piastrine 201000, NT-proBNP 296 pg/ml, CRP 14,1 mg/l, procalcitonina 0,05 ng/ml. Radiografia del torace: silhouette cardiaca normale, nessun segno di insufficienza cardiaca. Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro di dimensioni normali con moderata ipertrofia delle pareti (IVT 15 mm). Funzione sistolica globale conservata (LVEF 65%) senza alterazioni segmentali della contrattilità a riposo. Fusione dell'onda di riempimento ventricolare con normale rapporto E/e". Atrio sinistro leggermente dilatato. Protesi biologica in posizione aortica non funzionante (gradiente massimo 35 mmHg, gradiente medio 18 mmHg), senza rigurgito. Valvola mitrale con apertura normale e insufficienza valvolare minima. Ventricolo destro di dimensioni normali con funzione borderline secondo i parametri longitudinali (TAPSE 16 mm, s" tricuspidale 9,5 cm/s) dopo l'intervento cardiochirurgico. Assenza di insufficienza tricuspidale. Vena cava inferiore normale (16 mm) con collasso inspiratorio > 50%. Assenza di versamento pericardico. Flusso venoso renale continuo. Test da sforzo: test da sforzo massimale, negativo per ischemia, interrotto nella fase 3 del protocollo Bruce a causa dell'esaurimento muscolare. Lavoro raggiunto 11 MET. Conduzione AV 1:1 per tutto il test. Buona risposta cronotropa e tensiva. Capacità funzionale adeguata all'età. CMR da sforzo: ventricolo sinistro con spessore settale prevalentemente aumentato (17 mm) e massa conservata (71 g/m2), MPR normale (1,18). Volumi (IVTDVI 60 ml/m2; IVTSVI 17 ml/m2) e funzione sistolica segmentaria e globale nella norma (LVEF 72%). Volumi del ventricolo destro (IVTDDI 56 ml/m2; IVTSVD 19 ml/m2) e funzione sistolica nella norma (RVEF 66%). Atri di dimensioni normali. Protesi valvolare biologica in posizione aortica. Velocità sistolica di picco di 3,5 m/s. Raccolta periprotesica intorno all'anulus valvolare e captazione del contrasto in relazione all'intervento chirurgico. Lieve dilatazione della radice (37 mm, 20 mm/m2) e della porzione tubulare (38 mm, 20 mm/m2). Resto dell'aorta toracica di calibro conservato. Provocazione di ischemia con Regadenoson i.v. (400 mcg i.v., ben tollerato) negativa. Valore basale: 58 bpm e 135/85 mmHg. Stress: 82 bpm e 122/77 mmHg. ECG basale: PR di 0,480 s, senza complicazioni durante lo stress con regadenoson. L'acido gadoterico viene somministrato i.v. a 0,15 mmol/kg senza complicazioni. Assenza di fibrosi o necrosi miocardica. Assorbimento del contrasto solo nella raccolta periprotesica. In sintesi, assenza di ischemia inducibile. Protesi valvolare aortica biologica con raccolta periprotesica contrastata di significato incerto.
PET-CT: protesi aortica biologica con intenso ipermetabolismo (SULmax 6,6 g/ml, late 9,07 g/ml) accompagnato da ispessimento murale dell'aorta ascendente, suggestivo di endocardite dovuta a infezione protesica. Adenopatie ipermetaboliche superiori e inferiori destre paratracheali (SULmax 2,8 g/ml), subcariniche e ilari bilaterali (SULmax 3,7 g/ml) con aumento del contrasto, suggestive di un processo infettivo secondario a endocardite. Assenza di attività metabolica nelle stazioni linfonodali cefaliche o nel midollo osseo. Assorbimento fisiologico a livello ghiandolare ed encefalico. Assenza di attività metabolica patologica nelle stazioni dei gangli cervicali o ascellari. Atelettasia ipermetabolica subsegmentale del segmento superiore del lobo inferiore del polmone destro. Assenza di versamento pleurico, pericardico o pleurico. Fascia sternotomica con ipermetabolismo fisiologico. Parenchima epatico, splenico, pancreatico, renale e surrenale senza alterazioni metaboliche significative. Anse dell'intestino tenue con attività metabolica diffusa, senza accumuli patologici significativi. Assenza di attività metabolica nelle stazioni linfonodali addominali, retroperitoneali, pelviche e inguinali. Assenza di liquido addominale libero. Trombosi murale circonferenziale dell'aorta addominale con ostruzione parziale dell'arteria iliaca comune destra con ateromatosi diffusa. Nessuna evidenza di significative alterazioni morfologiche o metaboliche del quadro osseo. Conclusioni: focus di ipermetabolismo nella protesi valvolare aortica suggestivo di endocardite, con adenopatie reattive mediastiniche e polmonari. Trombosi murale circonferenziale dell'aorta addominale e parziale ostruzione dell'arteria iliaca comune destra.

DECORSO CLINICO
Nel caso di un paziente con un disturbo della conduzione che presentava dispnea da sforzo e vertigini, si è deciso di ricoverarlo in cardiologia per completare lo studio. È stato richiesto un nuovo test da sforzo per valutare la reazione all'esercizio e si è osservata un'adeguata risposta cronotropa e una conduzione 1:1 per tutta la durata del test. È stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico, che ha escluso la disfunzione protesica, senza osservare alterazioni della contrattilità segmentale suggestive di ischemia. In assenza di reperti rilevanti negli esami eseguiti, si è deciso di dimettere il paziente dall'ospedale con la sospensione dei beta-bloccanti. Data la persistenza di un dolore toracico atipico con un'anamnesi di pregressa coronaropatia, è stata anticipata la CMR da sforzo con monitoraggio ambulatoriale presso gli ambulatori di cardiologia. La settimana successiva è stata eseguita una CMR da sforzo, con risultati negativi per l'ischemia, ma è stata riscontrata una raccolta periprotesica con captazione di contrasto, di significato incerto, che potrebbe corrispondere ad attività infiammatoria post-operatoria o a un processo infettivo. Alla valutazione dei risultati, tenendo conto della lontananza dell'intervento (> 3 anni) e data la possibilità di endocardite protesica infettiva, si è deciso di riammettere il paziente in cardiologia per completare lo studio e iniziare il trattamento antibiotico. Il trattamento empirico con ampicillina, cloxacillina e gentamicina è stato iniziato in accordo con l'unità di malattie infettive. Sono state richieste emocolture e sierologia per l'endocardite, con risultati negativi. Si è deciso di completare lo studio di imaging con la PET-CT, che ha mostrato la presenza di ipermetabolismo nella protesi valvolare aortica suggestiva di endocardite, con adenopatie reattive mediastiniche e polmonari; come reperto incidentale, è stata riscontrata una trombosi murale circonferenziale dell'aorta addominale e una parziale ostruzione dell'arteria iliaca comune destra. Alla luce di questi risultati, il caso è stato discusso in una sessione medico-chirurgica congiunta tra cardiologia, cardiochirurgia e unità di malattie infettive. Poiché il paziente era stabile, senza evidenza di disfunzione protesica o complicazioni acute, è stato scelto un trattamento antibiotico iniziale per 6 settimane, cambiando il regime precedente con daptomicina, ceftriaxone e doxiciclina, con successiva rivalutazione. Dopo i primi 10 giorni di trattamento, il paziente è rimasto clinicamente stabile e si è deciso di dimetterlo dall'unità di ospedalizzazione domiciliare (HHU) per completare il regime antibiotico. Inoltre, data l'anamnesi di malattia coronarica e il riscontro di arteriopatia periferica con trombosi murale dell'aorta addominale, è stato intensificato il trattamento lipidico con l'aggiunta di una combinazione di atorvastatina/ezetimibe. Dopo 6 settimane di terapia antibiotica, è stata eseguita una nuova PET-CT di controllo, in cui l'ipermetabolismo periprotesico persisteva ma di intensità minore rispetto al passato, con scomparsa delle adenopatie reattive. Vista la buona risposta al trattamento, si è deciso di completare altre 4 settimane di terapia antibiotica, sostituendo la doxiciclina con la rifampicina, che sarebbe stata successivamente mantenuta in monoterapia fino al completamento dei 6 mesi di trattamento.

DIAGNOSI
Endocardite infettiva tardiva su protesi aortica biologica.
Blocco atrioventricolare di primo grado (AVB) secondario a endocardite aortica.
Trombosi murale circonferenziale dell'aorta addominale.
