ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Paziente maschio di 50 anni, indipendente per le attività di base della vita quotidiana e senza deterioramento cognitivo. Single, vive da solo in una piccola città della nostra comunità autonoma. Fattori di rischio cardiovascolare: ex fumatore da 2 anni, con un consumo accumulato di 30 pacchetti/anno, ex bevitore da 6 mesi con un consumo giornaliero precedente di 5-6 UBE/d. Nessun disturbo metabolico noto. Anamnesi cardiologica: nessuna anamnesi cardiologica di interesse. Nessuna storia familiare di malattie cardiache o morte improvvisa. Altra anamnesi: nessuna anamnesi personale degna di nota. Trattamento: nessun trattamento domiciliare cronico. Uso occasionale di FANS.

Malattia attuale
Il paziente ha consultato l'ospedale di riferimento regionale a causa di una febbre e di un malessere generale di 15 giorni, accompagnati da un dolore infiammatorio nella regione lombare. Presentava inoltre un leggero malessere addominale localizzato, accompagnato da una sensazione di nausea. Nessun altro sintomo infettivo a qualsiasi altro livello. Nessun dolore toracico, dispnea, palpitazioni o altri sintomi cardiologici. Durante la degenza in Pronto Soccorso sono stati eseguiti esami di laboratorio ed ecografia addominale. La biochimica ha mostrato marcatori infiammatori elevati, l'emogramma ha evidenziato una leucocitosi con spostamento a sinistra e l'ecografia addominale ha mostrato una splenomegalia di 18 cm con formazioni cistiche multiple all'interno. Per questo motivo è stata richiesta una TC toracoaddominale che ha confermato la presenza di infarti splenici e renali multipli. Infine, a seguito di questi risultati, è stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico che ha rivelato la presenza di una grave insufficienza aortica di origine incerta, senza poter confermare la presenza di verruche. Sulla base di questi studi e dato il sospetto di endocardite infettiva, è stato iniziato un trattamento antibiotico empirico con ceftriaxone e ampicillina. Dopo 24 ore dal ricovero, e in seguito alla crescita di Enterococcus faecalis nelle emocolture, si è deciso di discutere il caso con il reparto di cardiologia del nostro ospedale per eseguire un ecocardiogramma transesofageo, oltre che per completare gli studi e valutare il trattamento definitivo. Il paziente è arrivato al nostro ospedale emodinamicamente stabile, con un lavoro respiratorio molto lieve e con crepitii al basale, oltre a petecchie agli arti inferiori come reperti più rilevanti dell'esame. È stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico ripetuto con un risultato simile a quello ottenuto nel suo ospedale regionale e si è deciso di completare gli studi cardiologici.

Esame fisico
Segni vitali: frequenza cardiaca (FC) 92 bpm; frequenza respiratoria (RR) 29 rpm; pressione arteriosa (BP) 95/48; saturazione di ossigeno 97%. Paziente cosciente, orientato e collaborante. Buono stato di idratazione. Leggero pallore cutaneo. Nessun gesto di dolore. Lieve tachipnea a riposo, assenza di tensioni intercostali. Testa e collo: assenza di ingurgito giugulare e reflusso epatogiugulare negativo. Polso carotideo simmetrico e assenza di soffi. All'auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato con rantoli crepitanti alla base destra. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici. Mormorio sistolico aortico II/VI con 2° suono conservato seguito da un mormorio protodiastolico II/IV. Addome: nessuna lesione cutanea o cicatrice. Suoni idroaerei conservati. Morbido e depressibile, senza fastidio alla palpazione o al rimbalzo. Splenomegalia palpabile. Arti inferiori: estremità calde e con buon riempimento capillare. Lesioni petecchiali su entrambe le gambe. Polsi radiali e pediali presenti e simmetrici. Nessun segno di insufficienza venosa cronica, nessun edema e nessun segno suggestivo di trombosi venosa profonda (TVP).

ESAMI COMPLEMENTARI
Biochimica: glucosio 113 mg/dl, urea 59 mg/dl, creatinina 1,45 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare 53 ml/min/1,78 m2, ione sodio 137 mmol/l, ione potassio 4,1 mmol/l, proteina C-reattiva 17,2 mg/dl; procalcitonina 1,56 ng/ml; NT-proBNP 3.280pg/ml, fosfatasi alcalina 107 U/l, AST 21 U/l, ALT 24 U/l, GGT 59 U/l, bilirubina totale < 1,0 mg/dl, colesterolo totale 126 mg/dl, HDL 10 mg/dl, trigliceridi 281 mg/dl, colesterolo LDL calcolato 47 mg/dl, HbA1C 4,6%, TSH 2,03 mU/l. Emocromo: emoglobina 8,1 g/dl, ematocrito %, globuli rossi 2,86x106/μl, leucociti 10.520/μl, neutrofili 8.760/μl, linfociti 1.150/μl, monociti 530/μl, eosinofili 70/μl, basofili 10/μl, piastrine 235.000/μl. Coagulazione: tempo di protrombina (PT) 15,10 sec; tempo di tromboplastina parziale (PTTT) 33,70 sec; INR 1,33; fibrinogeno derivato: 491 mg/l. Emocolture: crescita di cocci Gram + nelle prime 24 ore. A 72 ore è stata confermata la presenza di Enterococcus faecalis sensibile ad ampicillina, vancomicina e ciprofloxacina.
ECG a 12 derivazioni eseguito all'arrivo in ospedale: ritmo sinusale a 90 bpm. Onda P di dimensioni e morfologia normali. Intervallo PR nell'intervallo senza prolungamento. QRS stretto con asse compreso tra 0-90o e transizione tra V3-V4. Segmento ST senza soprasoglia. Onda T normale. Intervallo QTc nella norma. Radiografia del torace eseguita all'arrivo in ospedale: silhouette cardiaca di dimensioni normali. Leggera ridistribuzione vascolare verso i campi polmonari apicali, suggestiva di un'incipiente congestione polmonare. Assenza di pizzicature dei seni costofrenici suggestive di versamento pleurico. Nessuna condensazione parenchimale o pneumotorace. Ecografia addominale eseguita in un ospedale regionale prima del trasferimento al nostro centro: steatosi epatica senza lesioni focali. Vie biliari senza lesioni. Reni normali. Pancreas non valutabile. Milza di 18 cm con formazioni cistiche all'interno. Vescica vuota non valutabile. TC toracoaddominale eseguita in un ospedale regionale prima del trasferimento al nostro centro: non sono stati osservati noduli polmonari o adenopatie toraciche di portata o aspetto patologico. Piccola lingua di versamenti pleurici bilaterali. Lesioni ipodense di morfologia triangolare splenica suggestive di infarto, nonché lesioni renali destre anch'esse probabilmente correlate a infarto. Steatosi epatica diffusa con lesione cistica nel LHI. Pancreas e ghiandole surrenali sono normali. Ecocardiogramma transtoracico eseguito in un ospedale regionale prima del trasferimento al nostro centro: ventricolo sinistro non dilatato (VTD 128 ml, VTS 39 ml) né ipertrofico, senza alterazioni segmentali e con LVEF conservata (LVEF 69% con Simpson biplano). Atrio sinistro leggermente dilatato (diametro AP 43 mm). Ventricolo destro di dimensioni e funzionalità normali (TAPSE 26 mm). Lieve insufficienza tricuspidale con velocità di 3,22 m/s (PSAP 44 mmHg). Vena cava inferiore non dilatata. Alta probabilità di ipertensione polmonare. Valvola mitrale con foglietti sottili senza prolasso, lieve rigurgito mitralico. Valvola aortica trivalve, i foglietti appaiono sottili e non ci sono immagini suggestive di endocardite. Insufficienza aortica centrale che appare grave (THP 112/m/s, VC 7-8 mm), senza poterne determinare il meccanismo. Radice aortica non dilatata. Nessuna visualizzazione soprasternale o buona dell'aorta addominale per valutare la presenza di flusso inverso diastolico. Assenza di versamento pericardico. Ecocardiogramma transesofageo (TEE): il setto atriale è intatto, senza evidenza di difetto del setto atriale. Valvola mitrale: vegetazione nel lembo anteriore della mitrale, circa 6 mm in asse; si rileva una moderata insufficienza mitralica. Valvola tricuspide normale nella struttura e nella funzione. Valvola aortica trivalve; endocardite sulla valvola aortica, con una verruca di circa 11 mm di asse maggiore, con distruzione del foglietto non coronarico, con conseguente grave insufficienza aortica. Nessuna evidenza di coinvolgimento perivalvolare. Non c'è versamento pericardico. TC cardiaca: valvola aortica trivalve con ispessimento focale del foglietto non-coronarico e un'immagine polipoide di 10 mm, mobile, vicino al punto di impianto in relazione al sospetto clinico di endocardite. Rottura del foglietto non coronarico. Non sono state identificate complicazioni perivalvolari. Arterie coronarie senza lesioni significative. TC dell'encefalo: immagine iperdensa nella regione silviana sottocorticale sinistra con discreto edema circostante, senza effetto massa significativo, che nel contesto clinico del paziente suggerisce un piccolo embolo emorragico, senza poter escludere un ascesso sottostante a causa del fatto che lo studio è stato eseguito senza VSD. Non sono state osservate alterazioni della densità del parenchima cerebrale suggestive di patologia ischemica subacuta. Area di encefalomalacia nel polo temporale destro con discreta dilatazione exvacuo del corno omolaterale, di aspetto residuale; non conosciamo la storia clinica e traumatica del paziente. Segni discreti di patologia cronica dei piccoli vasi nei gangli della base, non si osservano lesioni ossee di interesse. Tomografia a emissione di positroni con 18F-deossiglucosio (PETTC): testa e collo senza alterazioni patologiche del metabolismo glicemico. Si osserva un focus di lieve ipermetabolismo glicemico adiacente all'area della valvola aortica (SUVmax 2,83), che potrebbe essere correlato a un'endocardite nota (il basso grado di uptake potrebbe essere spiegato dalla risposta al trattamento antibiotico). Non sono stati rilevati altri focolai ipermetabolici nell'area valvolare del cuore suggestivi di endocardite. Splenomegalia con presenza di diverse lesioni ametaboliche estese, che mostrano un aumento del metabolismo glicemico alla loro periferia (SUVmax 8,27), con caratteristiche abbastanza omogenee, relative a infarti splenici noti, senza chiari segni suggestivi di una loro superinfezione. L'ipermetabolismo potrebbe essere spiegato, almeno in parte, dall'ematopoiesi extramidollare secondaria all'anemia nota. Fegato, pancreas, ghiandole surrenali e mesentere non presentano alterazioni patologiche del metabolismo glicemico. Reni non valutabili a causa dell'escrezione fisiologica del radiotracciante. Aumento diffuso e omogeneo del metabolismo nel midollo osseo, probabilmente legato all'anemia. Resto dello studio senza risultati di interesse. Angio-RM cerebrale: nella sequenza FLAIR si osservano iperintensità multiple a chiazze di localizzazione corticale sottocorticale bilaterale e nell'emisfero cerebellare destro, con un'area più estesa nel polo temporale destro, che mostrano un enhancement tardivo dopo contrasto. Sono compatibili con infarti di origine cardioembolica, molti dei quali con segni di microemorragia petecchiale, in una fase subacuta-tardiva che evolve verso la cronicizzazione. Ematoma di 10 mm nella regione silviana sinistra con discreto edema perilesionale, che non è aumentato rispetto agli studi TC precedenti. Nella sequenza di suscettibilità magnetica si identificano almeno 3 formazioni millimetriche nei solchi di convessità (frontale bilaterale e occipitale destro), non valutabili all'angio-RM, non potendo escludere aneurismi micotici distali. Non sono state osservate alterazioni significative a livello del poligono di Willis. Non sono state identificate lesioni suggestive di ascessi. Arteriografia cerebrale: identificato dall'arteriografia dell'ICA sinistra come pseudoaneurisma nel ramo M2, embolizzato con tecnica sandwich con bobine distali e prossimali al collo dello pseudoaneurisma. Buon risultato angiografico finale.

EVOLUZIONE CLINICA
Nei primi giorni di ricovero sono state eseguite un'ecocardiografia transesofagea e una TC cardiaca, che hanno confermato la presenza di una vegetazione aortica con coinvolgimento del foglietto non coronarico, con rottura dello stesso, con conseguente grave insufficienza aortica. Inoltre, sono stati osservati dati suggestivi di una vegetazione precedentemente non descritta a livello mitralico e arterie coronarie senza lesioni. Alla luce di questi risultati, si è deciso di discutere il caso in una sessione multidisciplinare di endocardite, con la partecipazione dei reparti di radiologia, malattie infettive e cardiochirurgia, al fine di valutare la sostituzione della valvola. Data l'anamnesi di infarto splenico, si è deciso di richiedere studi di estensione prima dell'intervento per escludere embolie ad altri livelli e per rivalutare lo stato di coinvolgimento della milza. Lo stesso giorno è stata eseguita una TC cranica che ha evidenziato la presenza di una lesione emorragica nella regione di Sylvius compatibile con la rottura di un aneurisma micotico e una PET-CT ha mostrato un marcato coinvolgimento splenico, con ampie aree necrotiche. A questo punto, con la presenza di un coinvolgimento valvolare, di una splenomegalia con aree multiple di ampio infarto e di un'emorragia intracranica, si è deciso di comune accordo con i servizi di neurologia, cardiochirurgia e chirurgia generale di stabilire un ordine d'azione per trattare l'insieme delle complicanze sviluppate dal paziente. Inizialmente è stata eseguita un'arteriografia con embolizzazione dell'aneurisma micotico che interessava il ramo M2 dell'arteria cerebrale media sinistra (dopo uno studio con angio-RM cerebrale). La procedura è stata eseguita senza incidenti e senza sequele neurologiche secondarie. Successivamente, è stato deciso di eseguire una splenectomia. Il motivo dell'iniziale resezione della milza piuttosto che del cuore è stato quello di evitare il rischio di emorragia che avrebbe potuto essere causato dalla circolazione extracorporea (CEC) e dalla successiva eparinizzazione. Una settimana dopo l'embolizzazione, la splenectomia è stata eseguita in laparotomia senza complicazioni. Infine, tre giorni dopo la splenectomia, il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico per la sua malattia valvolare. La valvola aortica è stata resecata ed è stata impiantata una protesi biologica St. Jude n. 23. È da notare che durante l'intervento: sia la TEE intraoperatoria che l'ispezione visiva non hanno rivelato l'interessamento mitralico descritto nel precedente referto, ma solo un'insufficienza mitralica di grado II/IV, per cui si è deciso di non operarla (lo stesso grado è stato mantenuto al controllo alla dimissione). Durante il ricovero, il paziente è stato trattato con antibiotici per via endovenosa secondo le raccomandazioni del reparto di malattie infettive (ceftriaxone, gentamicina e ampicillina). L'evoluzione del paziente durante le prime settimane di ricovero è stata accettabilmente buona. Il paziente è rimasto praticamente asintomatico dal punto di vista cardiologico, con sviluppo di una lieve insufficienza cardiaca (ma con buona tolleranza clinica) e miglioramento sia della febbre che dei sintomi digestivi. Le principali complicazioni sono state una marcata anemia, che ha richiesto ripetute trasfusioni di diversi concentrati di globuli rossi. D'altra parte, ha avuto anche un deterioramento della funzione renale che ha reso necessario spazializzare gli studi di contrasto e mantenere un'adeguata idratazione. Dopo i due interventi, il paziente è rimasto in ospedale per poco più di un mese, con un'evoluzione molto scarsa a causa delle complicazioni derivate dalla chirurgia addominale. Ciò ha reso necessario un nuovo intervento per il drenaggio dell'ascesso addominale e il ricovero del paziente nel reparto ferite croniche per la gestione dell'incisione laparotomica. Alla fine, tuttavia, il paziente può essere dimesso a casa per continuare il suo recupero.

DIAGNOSI
Endocardite acuta da E. faecalis su valvola aortica nativa.
Rottura non coronarica del lembo della valvola aortica con secondaria grave insufficienza aortica. Sostituzione della valvola aortica con protesi biologica St. Jude n. 23.
Insufficienza cardiaca acuta con LVEF conservata in presenza di endocardite infettiva.
Arterie epicardiche senza lesioni.
Infarti splenici e renali da meccanismo embolico secondari a endocardite infettiva. Splenectomia per via laparotomica con successivo drenaggio della raccolta purulenta.
Aneurisma cerebrale micotico nel ramo M2 dell'arteria cerebrale media sinistra secondario a endocardite infettiva. Embolizzazione dell'aneurisma micotico cerebrale mediante arteriografia.
Anemia normocitica multifattoriale (emorragia, ipersplenismo, deterioramento della funzione renale...).
Insufficienza renale acuta multifattoriale (ipotensione, contrasto iodato, diuretici...).
