ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Una donna di 79 anni si è recata al pronto soccorso a causa dell'instabilità dell'andatura.

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione. Dislipidemia trattata con dieta. Nessuna storia cardiologica precedente. Valutazione cardiologica in un altro centro nel 2017, all'epoca elettrocardiogramma (ECG) normale. Altra anamnesi: depressione: recente inizio di sertralina. Fachectomia. Lesione cerebrale traumatica (TBI) secondaria a una caduta in casa (senza sincope). Farmaci precedenti: acido acetilsalicilico 100 mg (0-1-0), idroferolo (1 fiala ogni 15 giorni), idroclorotiazide/amiloride 5/50 mg (1-0-0), sertralina 50 mg (1-0-0).

Malattia attuale
Riferisce un'instabilità dell'andatura della durata di una settimana prima del ricovero, che riferisce all'inizio della sertralina a causa dell'umore depresso. Nega presincope/sincope. Ha un'anamnesi di caduta con trauma cranioencefalico secondario, valutato in un centro privato mediante TAC ed esami di laboratorio, che sono risultati normali. Nega sempre il dolore al petto. Non presenta dispnea, ortopnea o dispnea parossistica notturna. Nessun altro sintomo cardiovascolare. Nessuna febbre o sintomi infettivi, respiratori o gastrointestinali.

Siamo stati allertati da marcatori elevati di danno miocardico e da alterazioni dell'elettrocardiogramma.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 117/70 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 85 bpm, temperatura 36 oC. Cosciente e orientato, buone condizioni generali. Eupneico in decubito, senza lavoro respiratorio. Auscultazione cardiaca: soffio ritmico e sistolico in basso a sinistra sul bordo sternale. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza rumori aggiunti. Arti inferiori: nessun edema. Esame neurologico normale.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG all'ammissione: ritmo sinusale a 90 bpm. PR normale. QRS stretto con asse normale, QS anteriore, sopraslivellamento ST di 1-2 mm nelle precordiali e submillimetrico nella faccia inferiore, T negativa in I-aVL. ECG a 48 ore: innalzamento ST in V2-V6 fino a 3 mm in V3 con onda T negativa in tutte le derivazioni precordiali. A riposo invariato. ECG alla dimissione: ritmo sinusale a 60 bpm, PR normale, QRS stretto, onda T negativa profonda e simmetrica in faccia inferiore, I e aVL e V2-V6. Esami del sangue ambulatoriali (giorno del TBI): sodio 142 mmol/l, potassio 4,0 mmol/l, troponina 1,4 ng/l. Esami del sangue: emoglobina 10,8 g/dl, MCV 81, piastrine 310000, leucociti 21700 (neu19800, lin 500). INR 1.02, dim ero D 223, pH 7.49, pCO2 32, bicarbonato 24, lattato 2,8, sodio 104 mmol/l, potassio 3 mmol/l, glucosio 109 mg/dl, ALT 23 UI/l, bilirubina 1 mg/dl, GGT 13 UI/l, FA 72 UI/l, LDH 330 UI/l, creatinina 0,78 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare > 60 ml/min/1,73 m2, magnesio 1,2 mmol/l, CRP 1,4, procalcitonina 0,07. Marcatori cardiaci: troponina I ultrasensibile 8517-->8410 --> 319 ng/l, NT-proBNP 2981 - -> 25000 --> 11500 ng/l. Esame delle urine: Sedimento: eritrociti 5-10/campo, leucociti 40-60/campo, esterasi +, Hb +, proteine +. Biochimica: osmolalità della singola minzione 492 mOsm/kg, sodio della singola minzione 28 mmol/l, potassio della singola minzione 51,2 mmol/l. PCR SARS-CoV-2: negativa. Radiografia del torace: evoluzione radiologica favorevole dei dati di insufficienza cardiaca. TC cranica: nessuna evidenza di patologia intracranica acuta nel contesto post-traumatico del paziente. Contusione/ematoma epicranico frontale destro senza fratture ossee.

Ecocardiogramma: ventricolo sinistro non dilatato, con spessore di parete normale. Acinesia dei segmenti medi e distali di tutte le facce e dell'apice. Ipercinesia dei segmenti basali. Funzione sistolica globale moderatamente depressa. LVEF 30-35%. Pattern di riempimento transmitralico pseudonormalizzato. Atrio sinistro leggermente dilatato. Atrio destro non dilatato. Aneurisma del setto interatriale spostato verso l'atrio destro come segno indiretto di aumento della pressione atriale sinistra. Ventricolo destro non dilatato, con normale funzione sistolica globale. A riposo normale. Risonanza magnetica cardiaca (CMR): ventricolo sinistro: a) dimensioni e funzione: dimensioni normali, con spessore normale. Ipocinesia dei segmenti distali di tutte le facce e dell'apice. I segmenti basali sono ipercontrattili. Funzione ventricolare sinistra globale al limite inferiore della normalità (LVEF 52%). b) T2-STIR: si osserva una zona transmurale iperintensa che interessa i segmenti medi e distali di tutte le facce. c) Perfusione di primo passaggio: nessuna alterazione. d) Late enhancement: nessuna alterazione. Ventricolo destro: a) Dimensioni e funzione: dimensioni normali, non ipertrofico, normocontrattile. b) T2-STIR: si osserva iperintensità a livello del segmento apicale. c) Late enhancement: nessuna alterazione. Atrio sinistro non dilatato. Atrio destro di dimensioni normali. Valvola mitrale con foglietti sottili, apertura normale. Valvola aortica trivalve, funzionalmente normale. Versamento pleurico bilaterale. Opacità perilari più suggestive di insufficienza cardiaca. Conclusioni: studio compatibile con cardiomiopatia da stress (sindrome di tako-tsubo). Dati compatibili con edema miocardico che interessa i segmenti medi e distali del ventricolo sinistro, senza evidenza di late enhancement o alterazioni della perfusione segmentale. Funzione sistolica globale al limite inferiore della norma (LVEF 52%). Angiografia coronarica: arterie coronarie lisce.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente si è presentato con instabilità nel contesto di una grave iponatriemia ipoosmolare (sodio 104 mml/l all'ammissione) euvolaemica con osmolarità delle urine normale, nel probabile contesto della recente assunzione di sertralina e potenziata dall'uso concomitante di idroclorotiazide/amiloride. La TAC cranica non ha evidenziato alcun reperto acuto. Sono state riscontrate anche ipomagnesiemia e ipokaliemia associate. In questo contesto, presentava un plateau di troponina elevato (8500-->8400 ng/l), ECG con QS anteriore e sopraslivellamento ST residuo ed ecocardiogramma con LVEF 35% precedentemente sconosciuto e alterazioni della contrazione segmentale compatibili con la sindrome di takotsubo/cardiomiopatia da stress. È stato deciso il ricovero in cardiologia per il monitoraggio. La sertralina è stata sospesa e si è iniziato a sostituire il sodio per via endovenosa con la sieroterapia e a sostituire il potassio e il magnesio per via orale, con un progressivo miglioramento della natremia senza focalità neurologiche residue. L'angiografia coronarica ha escluso una malattia coronarica ostruttiva. Lo studio della cardiopatia è stato completato con risultati compatibili con una cardiomiopatia da stress con LVEF del 30-35% all'ammissione, che ha recuperato quasi la normalità (50-55%) alla dimissione. Come probabile origine del disturbo idroelettrolitico, si propone l'uso di farmaci (tiazidi + SSRI) + SIADH secondaria alla TCE (livelli di Na testati nel settembre 2020, normali). Come causa della sindrome di tako-tsubo, l'opzione principale è l'iponatriemia grave presente all'ammissione associata a un trauma creaneoencefalico.

Alla dimissione il paziente è asintomatico, astemio, emodinamicamente stabile, con sodio a 139 mmol/l. Follow-up in day hospital cardiologico, con normalizzazione della funzione ventricolare e asintomatico.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia da stress secondaria a grave iponatriemia. Arterie coronarie senza lesioni.
Funzione ventricolare gravemente depressa, recuperata.
Grave iponatriemia ipoosmolare euvolaemica di probabile causa farmacologica + SIADH da TBI.
Trauma cranioencefalico. Ipertensione arteriosa. Dislipidemia.
Sindrome depressiva in trattamento con sertralina.
