ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Si tratta di un uomo di 72 anni con molteplici fattori di rischio cardiovascolare (CVRF) (ipertensione, diabete mellito di tipo 2, ipercolesterolemia, ex fumatore), fibrillazione atriale permanente anticoagulata con warfarin (precedentemente con acenocumarolo; l'anticoagulante è stato cambiato nel 2017 dopo il riscontro di un trombo nell'appendice atriale sinistra nonostante i livelli corretti di INR) e malattia valvolare reumatica con sostituzione valvolare nel 2004 con protesi meccaniche in posizione mitralica e aortica, senza lesioni significative nell'angiografia coronarica pre-chirurgica e con un LVEF successivo del 30%. Durante il follow-up ha presentato una tendenza all'iperkaliemia moderata asintomatica (valore massimo di 6,3 mEq/l) che ha impedito una corretta titolazione dei farmaci neuroormonali, rimanendo in classe funzionale NYHA III/IV. Nel settembre 2019 si è recato al pronto soccorso a causa del peggioramento della dispnea abituale al minimo sforzo, dell'ortopnea, della bendopnea, della diminuzione della velocità di diuresi e della comparsa di edema agli arti inferiori.

Esame fisico
Pressione arteriosa (BP) 110/55 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 90 bpm. Temperatura 36,2 oC. Saturazione dell'ossigeno 95% al basale. Condizioni generali accettabili. Cosciente, orientato e collaborativo. Colorito normale, normoidratato e normoperfuso. Discretamente tachipnoico a riposo, con intolleranza al decubito.

Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci aritmici. Clic metallici della protesi. Non sono stati uditi soffi. Auscultazione polmonare: crepitii bilaterali fino ai campi medi, nessun altro suono sovrapposto. Arti inferiori: pulsazioni presenti e simmetriche. Edema bilaterale fino alle ginocchia. Nessun segno di trombosi venosa profonda. Terapia in corso: candesartan 4 mg (0-0-1), furosemide 40 mg (1-0-1), simvastatina 20 mg (0-0-1), bisoprololo 2,5 mg (1-0-1), warfarin 5 mg come prescritto, metformina 850 mg (0,5-0-0,5), pantoprazolo 20 mg (1-0-0) Dato che si trattava del primo episodio di scompenso cardiaco, è stato deciso il ricovero nel reparto di cardiologia convenzionale per il trattamento depletivo e lo studio.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio al momento del ricovero: emoglobina 15,1 g/dl (11,4-15,1 g/dl), creatinina 1,78 mg/dl (0,50-0,90 mg/dl), velocità di filtrazione glomerulare (GFR) 41 ml/min/1,73 m2 (> 90 ml/min/1,73 m2), sodio 139 mEq/l (135-145 mEq/l), potassio 5,6 mEq/l (135-145 mEq/l), sodio 5,6 mEq/l (0,50-0,90 mg/dl), potassio 5,6 mEq/l (3,50-5,00 mEq/l), GPT 21 U/l (5-35 U/l), GOT 22 U/l (5-27 U/l), NT-proBNP 2651 pg/ml (<= 125 pg/ml), emoglobina glicosilata 6,9% (4,0-6,0). Elettrocardiogramma (ECG) all'ammissione: fibrillazione atriale con risposta ventricolare a 85 bpm. QRS ampio con morfologia di blocco di branca destro (RBBB). Radiografia del torace al momento dell'ammissione: cerchiaggi a metà sternotomia. Protesi meccanica in posizione mitralica. Segni di congestione polmonare (ridistribuzione vascolare, versamento pleurico bilaterale). Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro (LV) gravemente dilatato (Dd 63 mm, VTD 201 ml, VTDi 118 ml/m2), con lieve ipertrofia concentrica. Ipocinesia globale. LVEF biplanare di Simpson 20%. Ventricolo destro di dimensioni borderline (Dd 40 mm), con funzione sistolica globale gravemente depressa. Protesi meccanica in posizione mitralica e aortica ben posizionata, con normale movimento del disco, nessun innalzamento del gradiente o insufficienza periprotesica.

EVOLUZIONE CLINICA
È stato iniziato un trattamento diuretico per via endovenosa con un'ottima risposta e un netto miglioramento dei segni e dei sintomi congestizi, che ha portato alla dimissione a casa dopo 8 giorni di ricovero. Le analisi seriali hanno mostrato una normalizzazione della funzione renale. In questo contesto, si è deciso di iniziare un chelante del potassio (patiromer alla dose minima, cioè una bustina da 8,4 g al giorno) con l'obiettivo di normalizzare i valori della potassiemia sierica per poter iniziare il trattamento neuroormonale. Il follow-up è stato avviato nel programma di insufficienza cardiaca trasversale del nostro centro. Un mese dopo è stato eseguito un esame del sangue che ha evidenziato una potassiemia sierica di 4,1 mEq/l, per cui si è deciso di aumentare la dose di ARA-II (candesartan 8 mg ogni 24 ore). Al momento del consulto (novembre 2019), il paziente ha riferito un miglioramento della classe funzionale a NYHA II/IV, con livelli di potassio che si mantengono nel range di normalità. Data la buona tolleranza, si è deciso di passare a sacubitril/valsartan a basse dosi (24/26 mg ogni 12 ore), con cui il miglioramento della classe funzionale è progredito a NYHA I/IV (dicembre 2019): il paziente ha riferito di poter camminare per 2-4 km in piano, oltre a salire pendii e diverse rampe di scale senza doversi fermare.

Poiché la potassiemia sierica rimane nel range, viene iniziato un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (spironolattone a basso dosaggio). Al controllo successivo, un nuovo esame del sangue mostra una leggera iperkaliemia (5,58 mEq/l), per cui si decide di aumentare la dose di patiromer a due bustine (16,8 g) al giorno. In questo momento (febbraio 2020) il paziente assumeva sacubitril/valsartan 24/26 mg ogni 12 ore e spironolattone 25 mg ogni 24 ore, e si è deciso di mantenere invariata la terapia. A causa della pandemia di SARS-CoV-2, il paziente è stato rivisto nel settembre 2020, quando ha presentato una potassiemia sierica di 6,30 mEq/l, per cui il patiromer è stato titolato fino alla dose massima (25,2 g ogni 24 ore) e la dose di spironolattone è stata ridotta a 12,5 mg ogni 24 ore. Tre mesi dopo, i livelli di potassio erano al limite superiore della norma (5,19 mEq/l), quindi è stato mantenuto lo stesso trattamento. Nel gennaio 2021 è stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico di controllo, che ha mostrato un aumento della LVEF al 35% e un chiaro miglioramento del rimodellamento avverso con una diminuzione dei volumi ventricolari, nonché una normalizzazione della funzione ventricolare destra, con le protesi che rimangono normali. Il paziente rimane in buona classe funzionale (NYHA I-II/IV) e, dal punto di vista analitico, si osserva una chiara diminuzione dell'NT-proBNP durante il follow-up, senza effetti avversi degni di nota.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca cronica con LVEF gravemente depressa di origine valvolare.
Portatore di valvole aortiche e mitrali protesiche meccaniche.
Iperkaliemia moderata asintomatica nel contesto del trattamento neuroormonale dell'insufficienza cardiaca.
