Presentiamo il caso di un paziente di 71 anni con diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta di eziologia ischemica, ricoverato per un episodio di scompenso. Durante la degenza è stato sottoposto a una gestione globale oltre alla terapia diuretica, che ha portato a un miglioramento della classe funzionale.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione e dislipidemia. Nessuna abitudine tossica. Fibrillazione atriale permanente (FA) anticoagulata con acenocumarolo. Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta di eziologia ischemica. Infarto miocardico acuto non a innalzamento del segmento ST (NSTEMI) nel 2002 con malattia a tre vasi e grave disfunzione ventricolare senza miglioramento dopo rivascolarizzazione chirurgica completa nel giugno 2002. Defibrillatore impiantabile con terapia di risincronizzazione cardiaca (ICD-CRT) in prevenzione primaria dal 2016. Ultima TTE eseguita in consultazione (01/2021): ventricolo sinistro gravemente dilatato con grave disfunzione sistolica (LVEF secondo Simpson biplano: 24,5%). Acinesia settale, apicale, inferiore e inferolaterale. Ipocinesia anteriore e laterale. Grave insufficienza mitralica (MI) di probabile meccanismo misto. Grave dilatazione del ventricolo destro (RV) con funzione conservata. Grave dilatazione di entrambi gli atri. Stenosi aortica moderata. Insufficienza tricuspidale moderata (TI) di grado III. Pressione sistolica stimata dell'arteria polmonare (SPAP) di 50 mmHg. Malattia arteriosa periferica valutata dalla chirurgia vascolare senza necessità di follow-up. Iperuricemia. Trattamento abituale: furosemide 40 mg (2 compresse al giorno), eplerenone 25 mg (1 compressa a pranzo), valsartan 80 mg (mezza giornata), carvedilolo 3,25 mg (a colazione e cena), acenocumarolo come prescritto, atorvastatina 20 mg (a cena), cerotto al nitrato 5 mg, allopurinolo 300 mg (a cena), omeprazolo 20 mg (a colazione).

Malattia attuale
Precedentemente in classe funzionale (FC) I-II, ha riferito una crescente dispnea fino al minimo sforzo, associata a ortopnea ed episodi di dispnea parossistica notturna (PND). Inoltre, oliguria, edemizzazione delle estremità inferiori (LES) e aumento di peso. Il paziente riferisce il peggioramento alla riduzione delle dosi di valsartan avvenuta qualche settimana fa a causa di episodi ricorrenti di ipotensione. Esame fisico Peso 88,5 kg (peso a secco non registrato), altezza 1,65m. Indice di massa corporea (BMI) 32 kg/m2. Pressione arteriosa (BP) 109/84 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 108 bpm, saturazione di ossigeno respirando aria ambiente 96%, astemia. Eupnea a riposo, leggero aumento della pressione giugulare, reflusso epatogiugulare assente. Auscultazione cardiaca irregolare e senza soffi. Auscultazione polmonare: crepitii bibasali. Estremità con edema bimalleolare. Pulsazioni periferiche deboli ma conservate e simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) all'arrivo al pronto soccorso: fibrillazione atriale a 80 bpm, stimolazione ventricolare mediata da ICD-CRT. Radiografia del torace: lieve cardiomegalia (indice cardiotoracico [CTI] 0,52), lieve ridistribuzione vascolare, generatore ICD-CRT ed elettrodi posizionati normalmente, senza impingement del seno costofrenico. Esami del sangue all'ammissione: emoglobina 13,3 g/dl, leucociti 4930*103/ul, piastrine 103000 /Ul. Biochimica: glucosio 86 mg/dl, creatinina 1,26 mg/dl, urea 48 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare stimata 57 ml/min/1,73 m2, sodio 137 mg/dl, potassio 3,6 mg/dl, bilirubina totale 4,2 mg/dl, bilirubina diretta 3,2, lattato deidrogenasi 241 U/l, alanina aminotransferasi (ALT) 20, proteine totali 44 g/l, albumina 36 g/l. TSH 2,16 mU/l. Troponina T 46 ng/l-> 50 ng/l (< 14 ng/l). NT-proBNP 2154 pg/l (< 300 pg/l). Profilo ferrocinetico: ferro 87 uG/dl (59-156), indice di saturazione della transferrina 23% (16-45), ferritina 90 ng/ml (30-400). Ecocardiografia transesofagea eseguita durante il ricovero: grave insufficienza mitralica ischemica. Lembo posteriore di 7 mm. Trombo nell'appendice atriale sinistra. IT moderata di grado III. Stenosi aortica moderata con AVA di 1,3. Il segnale IT consente di stimare una PAPS di 54 mmHg.

EVOLUZIONE CLINICA
Al momento del ricovero è stata iniziata la somministrazione di furosemide per via endovenosa con una buona risposta diuretica. Inoltre, dato l'innalzamento della bilirubina diretta, è stata richiesta un'ecografia addominale che ha rivelato una stasi epatica nel contesto dell'insufficienza cardiaca. Il dispositivo CRT è stato controllato e la % di stimolazione è risultata adeguata.

È stata richiesta l'ecocardiografia transesofagea per approfondire gli studi sulla grave MI descritta nell'ultima ecocardiografia transtoracica eseguita in consultazione, che ha confermato la gravità della MI di origine ischemica e ha visualizzato un'immagine compatibile con un trombo nell'appendice atriale sinistra. Il paziente presentava livelli normali di emoglobina, con indice di saturazione del ferro e della transferrina nella norma, ma ferritina inferiore a 100 ng/l. In questo contesto, vista la situazione di carenza di ferro, si è deciso di iniziare una terapia con ferro con un'infusione di 1.000 mg di ferro carbossimaltosio. Durante il ricovero, ha mostrato un miglioramento clinico con una perdita fino a 5 kg rispetto al peso di ammissione dopo la terapia diuretica e un grande miglioramento sintomatico. Durante tutta la degenza, la sua pressione arteriosa si è mantenuta intorno a 100/70 mmHg, con sintomi di ortostasi quando si è tentato di aumentare la terapia antiumorale, per cui si è deciso di non iniziare il sacubitril/valsartan. Infine, è stato dimesso con un cambio di valsartan a losartan 25 mg, bisoprololo 1,25 mg (a colazione e cena) al posto del carvedilolo, e la sospensione dell'acenocumarolo e l'inizio di edoxaban 60 mg (al giorno) insieme a furosemide 40 mg (2 compresse al giorno), eplerenone 25 mg (1 compressa a pranzo), atorvastatina 20 mg (a cena), allopurinolo 300 mg (a cena), omeprazolo 20 mg (a colazione). Inoltre, è stata richiesta una TC cardiaca ambulatoriale per valutare la fattibilità dell'impianto di una protesi Tendyne come trattamento dell'insufficienza mitralica e per valutare la persistenza del trombo nell'appendice atriale sinistra dopo una corretta anticoagulazione orale. Un mese dopo la dimissione e dopo 3 settimane in classe funzionale NYHA I, il paziente si è presentato per un controllo. Ha presentato esami del sangue che mostravano un'improvvisa anemizzazione con livelli di emoglobina di 10,5; inoltre, il paziente riferiva manifestazioni cliniche di melena sin dalla dimissione. Si è deciso di richiedere studi invasivi per indagare l'eziologia dell'anemia, con gastroscopia e colonscopia, che sono risultate normali. Il paziente è attualmente in attesa di un'endoscopia a capsula.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca con EF ridotta di eziologia ischemica con episodio di scompenso dovuto a congestione sistemica.
Rigurgito mitralico ischemico grave. Rigurgito tricuspidale di grado III moderato.
Ferropenia con livelli normali di emoglobina.
Fibrillazione atriale permanente. Trombo nell'appendice atriale sinistra.
Portatore di ICD-CRT in prevenzione 1a con adeguata % di stimolazione.
