ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa (AHT). Dislipidemia. Obesità. Diabete mellito di tipo 2. Fumatore di 20 sigarette al giorno. Alcolismo cronico 8 UBE/giorno. Fibrillazione atriale persistente anticoagulata con acenocumarolo. Altra anamnesi: bronchite cronica senza quadro ostruttivo, sindrome da apnea ipopnoica del sonno (SAHS) in trattamento con pressione positiva continua notturna delle vie aeree (CPAP). Trattamento abituale: glimepiride 2 mg/die, metformina/dapagliflozin 850/5 mg ogni 12 ore, atorvastatina 30 mg ogni 24 ore, acido acetilsalicilico 100 mg al giorno, spironolattone 25 mg al giorno, amlodipina 5 mg al giorno, acenocumarolo come prescritto, bisoprololo 2,5 mg ogni 24 ore, furosemide 40 mg ogni 24 ore, omeprazolo 20 mg al giorno, indacaterolo/glicopirronio bromuro 85/43 mcg 1 capsula inalata ogni 24 ore.

Malattia attuale
Un paziente di 57 anni si è presentato al pronto soccorso con un peggioramento della classe funzionale al punto da presentare dispnea al minimo sforzo, ortopnea, episodi di dispnea parossistica notturna, diminuzione soggettiva della diuresi ed edema associato ad aumento di peso.

Esame fisico
Peso 108 kg, altezza 1,71 m. Indice di massa corporea (BMI) 36,9 kg/m2. Pressione arteriosa (BP) 178/92 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 138 bpm. Saturazione di ossigeno (SatO2) 90% con occhiali nasali a 2 l/min (FiO2 28%).
Tachipnea a riposo. Pressione venosa giugulare aumentata. Riflesso epatogiugulare positivo. Auscultazione cardiaca: irregolare, nessun soffio. Auscultazione polmonare: ipofonesi bibasale a predominanza destra con ronchi sparsi. Estremità: edema tibiomalleolare fino alla radice delle cosce e negli arti superiori. Le pulsazioni periferiche erano conservate e simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG all'arrivo al Pronto Soccorso: fibrillazione atriale a 130 bpm. QRS stretto. ASSE: 0o. Scarsa progressione del vettore settale nelle derivazioni precordiali. Nessuna alterazione della ripolarizzazione.

Emocromo: emoglobina 10,4 g/dl, ematocrito 30%, piastrine 344.000 /μl, leucociti 7400/μl. Rapporto internazionale normalizzato (INR) 1,8. Glicemia basale 260 mg/dl. Urea 27 mg/dl, creatinina 0,81 mg/dl, sodio 134 mEq/l, potassio 3,7 mEq/l. HbA1C: 8,6%. Biomarcatori di danno miocardico (intervallo di valori normali 0,0-11,6 ng/l): troponina I (hsTnI) 28 ng/l --> 33 ng/l. proBNP 2680 pg/ml. CA125 474 UI/ml. RT-PCR per SARS-CoV2: negativo. Metabolismo del ferro: ferritina 78 mcg/l, TSI 4,5%.

Radiografia del torace: silhouette cardiomediastinica centrata. Indice cardiotoracico superiore a 0,5. Infiltrato interstiziale bilaterale con ridistribuzione vascolare apicale. Versamento pleurico bilaterale, prevalentemente a destra.

Ecocardiogrammi:
Ecocardiogramma all'ammissione: ventricolo sinistro di diametro e volume aumentati con moderata disfunzione ventricolare secondaria a ipocinesia generalizzata (LVEF 37%). Radice aortica di diametro normale. Atrio sinistro dilatato. Lieve insufficienza mitralica (MI). Pressioni di riempimento normali. Ventricolo destro dilatato con funzione sistolica depressa. Insufficienza tricuspidale (TI) lieve-moderata che consente di stimare la pressione sistolica dell'arteria polmonare (PAPS) a 45 mmHg. Assenza di versamento pericardico. Vena cava inferiore (IVC) dilatata senza collasso inspiratorio superiore al 50%. Nessuna immagine compatibile con un trombo nell'appendice atriale sinistra. Studio eseguito in fibrillazione atriale.
Ecocardiografia di controllo 3 mesi dopo la dimissione: ventricolo sinistro con diametri e volumi aumentati con funzione sistolica globale conservata (LVEF 55%). Diametri della radice aortica normali. Atrio sinistro dilatato. Lieve MI. Pressioni di riempimento normali. Ventricolo destro di diametro normale con funzione sistolica normale. TR lievemente moderato che consente di stimare la PAPS a 40 mmHg. Assenza di versamento pericardico. IVC di diametro normale con collasso inspiratorio superiore al 50%. Studio eseguito in ritmo sinusale.

Emodinamica: angiografia coronarica durante il ricovero. Arterie coronarie epicardiche con ateromatosi diffusa senza stenosi significative.

EVOLUZIONE CLINICA
Un paziente con insufficienza cardiaca scompensata con disfunzione ventricolare di probabile eziologia multifattoriale, che presentava fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare, trombo dell'appendice atriale sinistra è stato escluso dall'ecocardiografia transesofagea e sono state eseguite due cardioversioni elettriche inefficaci. È stata eseguita un'angiografia coronarica e non è stata osservata alcuna stenosi significativa.
Il trattamento è stato somministrato con diuretici endovenosi in bolo ad alte dosi, ferroterapia con carbossimaltosio di ferro, trattamento frenante con beta-bloccanti e trattamento orale per prevenire la sindrome da privazione di alcol.
Buona risposta clinica e diuretica durante il ricovero. Difficile controllo della glicemia e della pressione arteriosa. Dimesso 9 giorni dopo il ricovero paucisintomatico e in fibrillazione atriale con risposta ventricolare controllata. Trattamento alla dimissione: metformina/dapagliflozin 850/5 mg ogni 12 ore, atorvastatina 30 mg ogni 24 ore, acido acetilsalicilico 100 mg al giorno, amlodipina 5 mg al giorno, rivaroxaban 20 mg al giorno, bisoprololo 2,5 mg ogni 24 ore, furosemide 80 mg ogni 24 ore, omeprazolo 20 mg al giorno, indacaterolo/glicopirronio bromuro 85/43 mcg 1capsula inalata ogni 24 ore, amiodarone 200 mg al giorno, eplerenone 50 mg al giorno, sacubitril/valsartan 24/26 mg ogni 12 ore, clometiazolo 192 mg ogni 12 ore, semaglutide 0,25 mg una volta alla settimana per quattro settimane, poi 0,5 mg una volta alla settimana per quattro settimane e quindi 1 mg una volta alla settimana.
A distanza di 3 mesi, il paziente si è recato al reparto di cardiologia locale per un follow-up, con un miglioramento della classe funzionale (NYHA I), la cessazione del fumo e l'astinenza dall'alcol. L'esame fisico ha rivelato una significativa perdita di peso (12 kg) e nessun segno di congestione. Gli esami complementari hanno mostrato ritmo sinusale, HbA1C diminuita a 7,2% e proBNP 86,8 pg/ml. L'ecocardiografia ha mostrato un aumento dei diametri e una funzione sistolica globale conservata.
Il follow-up successivo è stato asintomatico dal punto di vista cardiovascolare, con un buon controllo glicemico (HbA1C 6,2%) e nessuna recidiva di fibrillazione atriale.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca scompensata con LVEF depressa.
Cardiomiopatia dilatata (tachicardiomiopatia o enolica).
Fibrillazione atriale persistente.
Obesità. Diabete mellito di tipo 2. IPERTENSIONE. Dislipidemia.
Carenza di ferro.
Anemia macrocitica cronica.
