ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Fattori di rischio cardiovascolare: fumatore fin dalla giovinezza. Attualmente circa 6 sigarette/giorno (consumo cumulativo 20 pacchetti/anno) Forte bevitore fino a circa 3 anni fa. Attualmente bevitore occasionale. Ex consumatore di cocaina (ultimo uso 9 anni fa). Ipertensione arteriosa da 5 anni e senza trattamento, con buon controllo. Obesità di grado II-III in passato, attualmente in sovrappeso. Anamnesi cardiologica: nessuna storia personale o familiare di cardiopatia ischemica precoce o morte improvvisa. Altra anamnesi: psoriasi cutanea fin dall'infanzia, senza artropatia. Un episodio di eritroderma 15 anni fa. Trattamento cronico: trattamento occasionale della psoriasi: unguento al clobetasolo propionato e crema al calcipotriolo.

Malattia attuale
Il paziente giunge al pronto soccorso per dispnea progressiva fino al minimo sforzo dopo sette giorni di evoluzione. Ortopnea e dispnea parossistica la notte precedente. Riferisce inoltre palpitazioni rapide con una frequenza misurata a domicilio di circa 130 battiti al minuto. Nessuna angina pectoris, nessun episodio di vertigini o sincope. Nessun altro sintomo rilevante nell'anamnesi per apparato, ad eccezione della presenza di lesioni cutanee riconducibili a psoriasi e strie cutanee come unico disturbo rilevante.

Durante la degenza in Pronto Soccorso e nonostante il trattamento iniziale con furosemide e beta-bloccanti per via endovenosa, la situazione clinica è peggiorata ed è stato trasferito in unità coronarica.

Esame fisico
Febbrile, frequenza cardiaca 135 bpm, pressione arteriosa 141/99 mmHg. RR 22 rpm e saturazione basale di ossigeno 94% senza O2 supplementare all'arrivo (evoluzione nelle prime ore: RR 32/min. SpO2 con O2 a 4 l/min 92-94%). Aspetto generale: eritroderma con placche multiple rossastre con desquamazione (suggestive di psoriasi) sul tronco e sulle estremità superiori. Smagliature su addome, braccia e gambe. Mani e piedi freddi, con dita assottigliate e segni di malperfusione cronica. Arterie carotidi ritmiche, senza soffi. Auscultazione cardiaca: soffio ritmico, tachicardico, sistolico nel focus II/VI della mitrale con secondo suono conservato. Auscultazione polmonare: crepitii bibasali. Addome: morbido, depressibile, non dolente, senza masse o megaliti palpabili. Arti inferiori: pulsazioni pedali simmetriche, edema pretibiale, segni di insufficienza venosa cronica con varici. Lesioni psoriasiche diffuse, con placche rossastre con desquamazione e segni infiammatori sul tronco e sulle estremità.

ESAMI COMPLEMENTARI
Radiografia del torace: cardiomegalia con ridistribuzione vascolare, linee B di Kerley e infiltrato alveolare bilaterale. Elettrocardiogramma al momento dell'ammissione: flutter atriale non comune con conduzione 3:1. QRS stretto con asse normale. QRS stretto con asse normale, QS in V1-V3, QR in V4, sopraslivellamento ST di 2 mm in V4-V5, qR nelle derivazioni inferiori, compatibile con un vecchio infarto anteriore e inferiore. Intervallo QTc normale. Esame del sangue completo: glucosio 123 mg/dl, sodio 137 mmol/l, potassio 4,1 mmol/l. Creatinina 0,66 (FGE 120 ml/min). Troponina T US: 780 ng/l- 738 ng/l - 686 ng/l (normale < 14 ng/l). Test di funzionalità epatica: GGT 144 U/l (LSN: 30 U/l), FA 139 U/l (LSN: 117 U/l), LDH 634 (LSN: 480 U/l). Transaminasi normali. TSH: 0,86 mIU/l. Profilo lipidico: colesterolo totale 194 mg/dl, LDL 133 mg/dl, HDL 36 mg/dl, trigliceridi 127 mg/dl. Profilo anemico: ferro 35 ug/dl, ferritina 434 ng/ml, TSI 13,2%. Fattore reumatoide 10,8 kU/l (LSN: 15 kU/l). Interleuchina 6: 19 pg/ml - 35 pg/ml -16 pg/ml (normale < 6). Proteinogramma: quadro infiammatorio acuto. Immunoglobuline: IgA 5,19 g/l (0,7-4), C4 0,45 g/l (0,1-0,4). Il resto è normale. Autoimmunità: ANA positivo (titolo 1/80, pattern omogeneo). ANA negativo. ANCA negativo. Anticorpi antifosfolipidi negativi. Crioglobuline: negative. Catene leggere libere Kappa e Lambda: livelli normali. Sierologia HIV, HBV e HCV: negativa. Quantiferon TB: positivo 1,26 UI/ml.

Ecocardiografia transtoracica: ventricolo sinistro di spessore normale, leggermente dilatato. LVEF gravemente compromessa (28%) a scapito di una grave ipocinesia dei segmenti medi della parete anteriore e laterale e di tutti i segmenti apicali. Pattern di rilassamento non valutabile mediante fusione di onde. Ventricolo destro di dimensioni e funzione normali. Atrio sinistro moderatamente dilatato (area 33 cm2). Valvola aortica trivalve, normofunzionante. Valvola mitrale con foglietti leggermente ispessiti, con jet di rigurgito centrale di moderata insufficienza (ERO 0,36 cm2, volume MR 35 ml, Doppler a densità intermedia). Insufficienza tricuspidale lieve. PSAP di 48 mmHg + PVC (normale). La presenza di un trombo intraventricolare viene esclusa con il contrasto.
Angiografia coronarica diagnostica: grave coronaropatia di tre vasi: arteria discendente anteriore media e distale, primo ramo diagonale, arteria circonflessa distale, arteria coronaria destra distale e ramo posterolatereo. Letti distali molto compromessi, diffusamente malati. Nessuna risposta alla nitroglicerina intracoronarica. Letti non rivascolarizzabili. Angiografia con tomografia computerizzata: aorta toracica di dimensioni normali. Tronchi sovra-aortici senza alterazioni. Aorta addominale pervia. Tronco celiaco, arteria epatica comune e arteria splenica di calibro sottile con una cuffia perivascolare. L'arteria splenica è molto sottile a livello distale, il che dimostra l'ipoperfusione della milza in questa fase. Arterie mesenteriche superiori e inferiori di calibro sottile con cuffia perivascolare. Arterie iliache comuni, iliache esterne, femorali comuni e femorali superficiali con calibro ridotto e cuffia perivascolare. Conclusione: risultati suggestivi di vasculite dei vasi medi. Tomografia a emissione di positroni: non viene visualizzato alcun aumento del metabolismo del glucosio nella parete dei grandi vasi arteriosi suggestivo di vasculite. Va ricordato che il trattamento con corticosteroidi causa falsi negativi e che la sensibilità della PET è inferiore nelle vasculiti dei vasi medi e piccoli. Nel colon sono stati identificati due focolai ipermetabolici, uno nel colon discendente (SUVmax 8,09) e l'altro nel sigma (SUVmax 9,13), che si consiglia di valutare mediante colonscopia per escludere una patologia tumorale maligna. Ecografia doppler dei tronchi sovra-aortici: asse carotideo sinistro con una piccola placca a livello del bulbo, prevalentemente fibrolipidica, con superficie liscia e regolare, che non causa alterazioni emodinamiche. Flussi normali in CCA, ICA e CEA di sinistra. Asse carotideo destro con ecostruttura normale. Arterie vertebrali permeabili e ortodromiche. Radiografia addominale: anse dilatate del grosso intestino con immagine suggestiva di volvolo cecale nell'ipocondrio destro.

Tomografia computerizzata dell'addome: volvolo cecale, probabilmente parziale, del tipo a squame cecali. Polipi endoluminali murali nell'angolo splenico del colon, di 15 mm, e nella giunzione rettosigmoidea, di 11 mm, entrambi con uptake nel precedente studio PET-CT. Miglioramento radiologico dei segni di vasculite del tronco celiaco e delle arterie mesenteriche superiori e inferiori. Persiste una cuffia perivascolare più evidente nei vasi iliaci primitivi ed esterni con probabile stenosi significativa delle arterie femorali. Colonscopia: viene raggiunto l'ileo. Nel cieco sono presenti afte disposte in modo lineare, ricoperte di fibrina compatibile con una colite ischemica. Sono stati osservati due polipi, uno dei quali di circa 15 mm nel colon discendente. Non sono state osservate altre lesioni. Biopsia della cute, del tessuto cellulare sottocutaneo, del muscolo e del nervo surale: reperti infiammatori aspecifici senza evidenza di vasculite. Elettroneurografia/elettromiografia: interessamento frammentario delle fibre motorie e sensoriali dei nervi ulnare, peroneale e tibiale di destra che suggerisce una mononeurite multipla. Ecocardiografia alla dimissione: ventricolo sinistro gravemente dilatato (VTD indicizzato 158 ml/m2). Acinesia con assottigliamento di tutti i segmenti apicali. Acinesia anteriore mediale e setto mediale anteriore, anterolaterale mediale e inferolaterale mediale. Ipocinesia mediale inferiore e setto inferiore basale. Grave disfunzione sistolica (calcolo biplanare di Simpson con Sonovue LVEF 25%). Nessun trombo apicale dopo l'iniezione di ecocontrasto. Disfunzione diastolica di tipo restrittivo con pressioni di riempimento elevate. Grave dilatazione atriale sinistra. Lieve dilatazione atriale destra. Ventricolo destro di dimensioni normali con funzione conservata. Grave rigurgito mitralico funzionale. Lamelle sottili con tenting simmetrico delle lamelle. Getto centrale di rigurgito con flusso denso, ampio e olosistolico con grave rigurgito. ERO 0,6 cm2. Lieve insufficienza aortica. Lieve insufficienza tricuspidale. Ipertensione polmonare a riposo.

EVOLUZIONE CLINICA
Nell'unità coronarica è stata avviata la perfusione con amiodarone e l'ossigenoterapia con bicchieri ad alto flusso, ottenendo una stabilizzazione clinica nelle prime 24 ore, con reversione del flutter a ritmo sinusale a 90 bpm, bilanci negativi di quasi 3 litri e un netto miglioramento clinico. Sono state eseguite la prima ecocardiografia e l'angiografia coronarica. Alla luce dei risultati del cateterismo, è stata richiesta una valutazione al reparto di medicina interna con il sospetto di una condizione vasculitica come causa delle lesioni coronariche. Il giorno stesso è stato iniziato un trattamento con boli di corticosteroidi, prednisone orale e successivamente metotrexato come immunosoppressore. Dal punto di vista clinico, il paziente è stato ricoverato per un periodo molto lungo, con una degenza di quasi 40 giorni. Dal punto di vista cardiologico, il paziente ha mostrato un'evoluzione rapida e favorevole durante la prima settimana ed è stato dimesso dal reparto ospedaliero convenzionale. Tuttavia, il settimo giorno di ricovero (dopo la PET), ha presentato una tempesta aritmica con tre episodi di tachicardia ventricolare sostenuta che hanno richiesto la cardioversione elettrica e molteplici episodi non sostenuti. Per questo motivo, è stato necessario trasferirlo nuovamente nell'unità coronarica ed è stato avviato alla perfusione di lidocaina, midazolam e beta-bloccante con una buona risposta. Non ha più avuto eventi aritmici e ha presentato un'evoluzione lenta ma adeguata dell'insufficienza cardiaca. Durante la seconda settimana, il paziente ha manifestato un ileo paralitico, con sospetto di volvolo cecale associato (motivo per cui è stata richiesta una TC addominale e una colonscopia), che è migliorato con il riposo digestivo, il sondino nasogastrico e il trattamento antibiotico, senza necessità di intervento chirurgico. Infine, va ricordato che al momento del ricovero il paziente presentava un interessamento cutaneo molto grave, con eritroderma secondario alla psoriasi, nonché un interessamento delle mani e dei piedi con segni di scarsa perfusione che sono lentamente migliorati con la terapia medica. Per quanto riguarda la diagnosi eziologica, l'angiografia con tomografia computerizzata ha mostrato lesioni sospette di vasculite nelle arterie viscerali e in entrambe le arterie iliache senza coinvolgimento dei tronchi sovra-aortici. L'esame completo del sangue ha mostrato un risultato piuttosto anodino, con un'elevazione di diversi marcatori infiammatori aspecifici (CRP, ferritina, complemento, IL-6...) ma con risultati negativi nei test chiave (ENA, ANCA, crioglobuline, anticorpi antifosfolipidi, sierologia HBV, HCV e HIV...). Alla luce dei risultati, è stata ordinata la PET-CT nella speranza di confermare i dati sull'infiammazione a livello vascolare a sostegno della diagnosi presuntiva (all'epoca la vasculite dei grandi vasi di tipo Takayasu era la principale candidata). Tuttavia, l'assenza di captazione nei tronchi sovra-aortici ha escluso questa patologia. In seguito a questa battuta d'arresto, sono stati richiesti più studi diagnostici con l'intento di confermare la vasculite dei vasi medi (principalmente la poliarterite nodosa, PAN). Sono state eseguite biopsie cutanee, del tessuto sottocutaneo e dei nervi, nonché un elettromiogramma/elettroneurogramma. Vale la pena ricordare che l'intenzione iniziale era quella di eseguire una biopsia arteriosa diretta del territorio iliaco/femorale (territorio notoriamente interessato dai dati della scansione). Tuttavia, questa opzione è stata scartata in seguito alla valutazione della chirurgia vascolare che ha ritenuto, dato il calibro dei vasi coinvolti, che il rischio di complicanze (ischemia e/o emorragia) fosse troppo elevato. La biopsia non ha rilevato dati suggestivi di vasculite, ma l'elettromiogramma ha mostrato un pattern di mononeurite multipla, molto tipico della PAN. Il decorso clinico è stato favorevole e il paziente è stato dimesso dopo l'impianto di un defibrillatore automatico (ICD) per la prevenzione secondaria. Per quanto riguarda la diagnosi, si è concluso (dato il coinvolgimento vascolare, la mononeurite multipla e il miglioramento con i farmaci antinfiammatori) che la causa più probabile del quadro clinico del paziente era la poliarterite nodosa. Tuttavia, dati i molteplici fattori di rischio cardiovascolare (tra cui l'uso di cocaina), l'aterosclerosi precoce è stata sempre considerata come una possibile alternativa. La paziente è stata dimessa con trattamento immunosoppressivo e steroideo, anticoagulazione orale, acido acetilsalicilico, statine e trattamento medico completo dell'insufficienza cardiaca, per continuare il follow-up ambulatoriale nell'unità di insufficienza cardiaca avanzata.

DIAGNOSI
Vasculite di tipo PAN con interessamento coronarico, celiaco, mesenterico e femorale.
Cardiomiopatia dilatativa ischemica con grave disfunzione ventricolare sinistra. Insufficienza cardiaca con edema polmonare acuto all'ammissione, euvolemico alla dimissione. Coronaropatia a tre vasi non rivascolarizzabile (malattia arteriosa diffusa compatibile con vasculite).
Tempesta aritmica. Impianto di ICD in prevenzione secondaria.
Flutter atriale non comune con rapida risposta ventricolare, cardioversione farmacologica a ritmo sinusale.
Colite ischemica.
