ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Nessuna allergia ai farmaci. Fattori di rischio cardiovascolare: diabete mellito di tipo 2, ipertensione, dislipidemia. Nessuna abitudine tossica. Anamnesi cardiologica: cardiopatia ischemica: triplo bypass nel settembre 2015 a causa di una grave malattia del tronco e di tre vasi, discendente anteriore prossimale, circonflesso prossimale-mediale e interventricolare posteriore. Aveva perso il follow-up clinico, con l'ultima ecocardiografia transtoracica (TTE) nel 2018: ventricolo sinistro con moderata ipertrofia concentrica, LVEF 50% con ipocinesia dei segmenti medio-inferiore e basale, nessuna valvulopatia e normale funzione ventricolare destra. Fibrillazione atriale parossistica diagnosticata nel 2012. Recentemente è stato sottoposto a cardioversione elettrica (ECV). Altra anamnesi medica e chirurgica: ictus ischemico vertebrobasilare nel 2017, senza sequele.
Malattia renale cronica (CKD) 3bA1 probabilmente secondaria a nefroangiosclerosi. Poliposi del colon con eseresi endoscopica multipla. Iperuricemia con crisi di gotta. Interventi chirurgici: bypass coronarico, erniorrafia inguinale destra, cataratta. Trattamento attuale: insulina glargine 22 UI/24 h, linagliptin 5 mg/24 h, pitavastatina 2 mg/24 h, enalapril 5 mg/24 h, bisoprololo 5 mg/24 h, acenocumarolo 2 mg/24 h, amiodarone 200 mg/24 h, pantoprazolo 20 mg/24 h, febuxostat 80 mg/24 h.

Malattia attuale
Un uomo di 78 anni si è presentato al pronto soccorso per una dispnea progressiva di mesi di evoluzione, più marcata negli ultimi 20 giorni fino al minimo sforzo (NYHA I-II/IV al basale, consultazione in classe funzionale III/IV), nonostante un ciclo di furosemide 2 compresse al giorno nell'ultima settimana da parte del suo medico di base. Il paziente ha manifestato un aumento dell'ortopnea al basale e degli episodi di dispnea parossistica notturna (PND), oltre a una progressiva edemizzazione degli arti inferiori dal mese precedente. Ha riferito una sintomatologia clinica compatibile con l'angina da sforzo, consistente in un dolore oppressivo toracico ed epigastrico centrale, non irradiante, senza corteccia vegetativa, che si era attenuato dopo 15 minuti di riposo da circa 4 mesi, stabile senza progressione recente. Negava palpitazioni. All'esame fisico non si riscontra febbre o altri sintomi infettivi.

Esame fisico
Pressione arteriosa 115/69 mmHg, frequenza cardiaca 60 bpm, saturazione di ossigeno 94% (con O2 attraverso occhiali nasali a 2 l/min). Non febbricitante. Buone condizioni generali. Cosciente e orientato. Pallore cutaneo. Eupnea a riposo. Nessun ingorgo giugulare. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci regolari, nessun soffio. Auscultazione polmonare: ipofonesi generalizzata, crepitii bibasali. Addome morbido e depressibile, non dolente, senza masse o megaliti. Arti inferiori con edema fino alla radice degli arti.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG) all'ammissione: ritmo sinusale a 70 bpm, segni di allargamento atriale sinistro, PR 240 ms, QRS 100 ms, difetto di progressione R precordiale, QS nella faccia inferiore. Radiografia del torace all'ammissione: nessun infiltrato o massa, indice cardiotoracico (CTI) aumentato, lieve impingement del seno costofrenico destro, suture sternotomiche mediane.

Esami di laboratorio: emogramma: globuli rossi 4,13 10*12/l, emoglobina 12,8 g/dl, ematocrito 39,1%, MCV 94,8 fl, MCH 30,9 pg, ADE 15%, leucociti 5,8 10*9/l, neutrofili 4,1 10*9/l, linfociti 1,1 10*9/l, monociti 0,4 10*9/l, eosinofili 0,1 10*9/l, basofili 0 10*9/l, piastrine 150 10*9/l. Biochimica: glucosio 88 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potassio 3,5 mEq/l, cloro 106 mEq/l, GPT 40 U/l, urea 83 mg/dl, creatinina 1,67 mg/dl, indice di saturazione della transferrina 17%, ferritina 47 mcg/l, proteina C reattiva 0,8 mg/dl. Emostasi: indice di Quick 32%, INR 2,22, aPTT 35,7 s, fibrinogeno derivato 464 mg/dl. Proteogramma sierico: albumina 53,5%, alfa 1 globulina 4,5%, alfa 2 globulina 13,6%, beta globulina 12%, gamma globulina 16,4%, rapporto albumina/globulina 1,1%. Non si osserva alcun picco monoclonale. Catene leggere libere nel siero e nelle urine negative. TTE: grave ipertrofia ventricolare sinistra concentrica con funzione sistolica globale conservata. Ipocinesia nei segmenti medio-basali inferiori. Pattern diastolico con onda E singola con dati suggestivi di aumento delle pressioni di riempimento. Banale rigurgito mitralico. Lieve insufficienza aortica. Lieve dilatazione atriale sinistra. Ventricolo destro con funzione sistolica conservata. Lieve insufficienza tricuspidale (TI) che consente di stimare la pressione sistolica dell'arteria polmonare (PAPS) di circa 35-40 mmHg. Vena cava inferiore pletorica (IVC). Esplorazione in fibrillazione atriale (AF) con RV a 80 bpm.

RMN cardiaca (video 3, immagini 3 e 4): ventricolo sinistro (LV) di volume normale (LVOT 85 ml/m2, STV 32 ml/m2) con massa miocardica aumentata (LVMI 114 g/m2) e ipertrofia concentrica (setto 21 mm e parete posteriore 17 mm) con ipocinesia basale e medio-inferiore con funzione sistolica globale conservata (LVEF 62%). Le sequenze STIR mostrano un lieve edema miocardico a livello del setto anteriore, anterosettale, medio inferosettale, anteriore e apicale. Ventricolo destro (RV) non dilatato (RVOT 94 ml/m2, STV 41 ml/m2) con funzione sistolica globale conservata (RVEF 56%). Aorta e grandi vasi di diametro e morfologia normali. Atrio sinistro leggermente dilatato. Resistenza vascolare polmonare stimata normale (velocità polmonare media 11 cm/s). Viene somministrato acido gadoterico (0,15 mM/kg): ben tollerato dal paziente. Studio della necrosi e della vitalità: presenza di late gadolinium enhancement (LGE) miocardico suggestivo di necrosi subendocardica a livello del segmento anteriore con fibrosi epicardica diffusa a livello dei segmenti settale e inferiore, basale, medio e apicale; nonché difficoltà nell'annullamento del miocardio sulle sequenze di vitalità che suggeriscono una fibrosi intramiocardica diffusa con LGE subendocardica RV. Scintigrafia ossea dell'intero corpo: dopo 3 ore di infusione del tracciante (99mTc-HDP) si osserva un aumento della captazione a livello della silhouette cardiaca di intensità maggiore rispetto alle strutture ossee circostanti (punteggio 3). Studio genetico: studio del gene TTR, per escludere la presenza di una mutazione.

EVOLUZIONE CLINICA
Al pronto soccorso è stata posta una diagnosi di insufficienza cardiaca scompensata ed è stato iniziato un trattamento con diuretici per via endovenosa. La risposta diuretica è stata scarsa, richiedendo l'ossigenoterapia per mantenere la saturazione di ossigeno, e il paziente è stato ricoverato nel reparto di cardiologia per completare lo studio e il trattamento. L'evoluzione del paziente è stata lentamente favorevole con il trattamento depletivo. La funzione renale si è deteriorata a causa dell'insufficienza cardiaca e dell'uso intensivo di diuretici. Inoltre, è stata rilevata un'anemia da carenza di ferro, per cui è stata somministrata una dose singola di 1.000 mg di ferro carbossimaltosio. L'ecocardiografia ha mostrato una grave ipertrofia ventricolare sinistra con un pattern granulare, compatibile con una cardiomiopatia infiltrativa, ed è stata eseguita la risonanza magnetica cardiaca, individuando un pattern suggestivo di amiloidosi. Sono stati quindi eseguiti un proteinogramma sierico e la ricerca di catene leggere libere nel siero e nelle urine che, essendo negativi, hanno escluso la diagnosi di amiloidosi AL. Con il sospetto di amiloidosi dovuta alla TTR, è stata richiesta una scansione ossea con bifosfonati. Dopo il recupero della funzione renale ai livelli basali, il paziente è stato dimesso dall'ospedale con un follow-up da parte dell'unità di insufficienza cardiaca. Il paziente è stato sottoposto a scintigrafia ambulatoriale, che ha mostrato un aumento della captazione nella silhouette cardiaca di maggiore intensità rispetto alle strutture ossee, stabilendo la diagnosi di amiloidosi dovuta a TTR. È stato eseguito uno studio genetico, che è risultato negativo. Alle visite successive, il paziente è rimasto stabile in classe funzionale NYHA II/IV.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca scompensata.
Amiloidosi cardiaca dovuta a wtTTR.

Altre diagnosi:
Malattia renale cronica esacerbata.
Anemia normocitica con carenza di ferro.
Cardiopatia ischemica cronica.
