ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Nessuna reazione avversa nota ai farmaci. Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione, diabete mellito di tipo 2. Dislipidemia. Fumatore di 1 pacchetto al giorno. Abitudine alcolica di 1-2 unità di bevanda standard al giorno. Obesità. Cardiopatia ischemica cronica. Malattia a 2 vasi. Nel 2015, a causa di un'angina stabile, l'arteria discendente anteriore prossimale è stata rivascolarizzata con uno stent a rilascio di farmaco. Successivamente, nel 2019, a seguito di un edema polmonare ipertensivo acuto, è stata riscontrata una nuova lesione nell'ostio circonflesso trattato con uno stent a rilascio di farmaco e una lesione moderata nell'arteria coronaria destra dominante che non è stata trattata. Follow-up dall'unità di insufficienza cardiaca con LVEF gravemente depressa (recuperata) di eziologia mista (tachicardiomiopatia e ischemia) in classe funzionale NYHA II al basale. Flutter atriale atipico parossistico. Ultima cardioversione elettrica (ECV) nell'ottobre 2020, efficace.

*** Ultima ecocardiografia 2019: ventricolo sinistro con diametri, volumi e funzione sistolica globale conservati (EF 63%) con ipocinesia mediale e apicale anterolaterale e contrattilità conservata dei restanti segmenti. Sclerosi aortica senza significative ripercussioni funzionali. Quadro diastolico con onda E singola con dati indiretti di pressioni di riempimento leggermente aumentate. Atrio sinistro dilatato. Ventricolo destro con diametri e funzione sistolica globale normali. Lieve rigurgito tricuspidale, pressione sistolica dell'arteria polmonare di circa 65-70 mmHg (ipertensione polmonare grave [PHT]). Vena cava inferiore normale.

Altri dati anamnestici: Broncopneumopatia cronica ostruttiva a fenotipo enfisema moderato. Sindrome ipopnoica da apnea ostruttiva nel sonno con uso di CPAP notturna. Tumore della vescica pT1G3 + CIS in follow-up dall'urologia. Malattia renale cronica (CKD) allo stadio IIIA (creatinina al basale intorno a 1,2) con esacerbazione nel contesto di un eccessivo controllo della pressione arteriosa. Costipazione cronica con emorroidi e ragadi anali. Anemia normocitica-normocromica con gastrocolonscopia con polipi del colon, gastrite cronica e duodenite eritematosa iperemica (ultima colonscopia nel 2017). Malattia arteriosa periferica: ischemia cronica degli arti inferiori. Trombosi aortobifemorale nel febbraio 2015. Iperplasia prostatica benigna. Glaucoma cronico. Disturbo depressivo Trattamento abituale: sacubitril/valsartan 97/103 mg (1 compressa ogni 12 ore), bisoprololo 5 mg (1 compressa ogni 12 ore), furosemide 40 mg (1 compressa ogni 12 ore), amlodipina 10 mg (1 compressa al giorno), spironolattone 25 mg (2 compresse al giorno), edoxaban 60 mg (1 compressa al giorno), pantoprazolo 40 mg (1 capsula al giorno), amiodarone 200 mg (1 compressa al giorno), insulina glargine 36 UI al giorno, atorvastatina/ezetimibe 40/10 mg (1 compressa al giorno), indacaterolo/glicopirronio bromuro 85/43 microgrammi (1 capsula al giorno), silodosina 4 mg (1 compressa al giorno), allopurinolo 300 mg (mezza compressa al giorno), brinzolamide (1 goccia ogni 12 ore), saflutan/taptiqom (1 goccia al giorno), venlafaxina 75 mg (1 compressa al giorno), colecalciferolo 25000 UI (1 fiala ogni 30 giorni), lipasi/amilasi/proteasi 25000 (2 capsule dopo ogni pasto).

Malattia presente
Uomo di 65 anni ricoverato in unità coronarica per edema polmonare acuto da ipertensione. Il paziente ha riferito un deterioramento della classe funzionale nell'arco di 2 settimane con evoluzione a dispnea da sforzo leggero, ortopnea e dispnea parossistica notturna (attenuata dalla CPAP notturna), con aumento dell'edema periferico senza diminuzione soggettiva della diuresi nel contesto di un'insufficienza cardiaca scompensata senza un chiaro fattore scatenante apparente, anche se potrebbe essere correlato a un'ipertensione arteriosa (AHT) incontrollata a casa. All'arrivo al Pronto Soccorso ha presentato dispnea a riposo in una situazione di insufficienza respiratoria globale nel contesto di un edema polmonare acuto iperteso (165/95 mmHg). Il trattamento depletivo è stato intensificato con furosemide in perfusione insieme alla ventilazione meccanica non invasiva in modalità BiPAP, ottenendo progressivi bilanci negativi e miglioramento clinico. Durante la degenza è stata eseguita anche una toracentesi destra con un'uscita di 1.000 ml di liquido sieroso con un miglioramento clinico senza complicazioni. Dopo il miglioramento clinico e la stabilità emodinamica e respiratoria, il paziente è stato dimesso dal reparto di cardiologia. Quattro giorni dopo, la dispnea del paziente è nuovamente peggiorata con la necessità di NIMV e l'ecocardiografia al letto del paziente è stata eseguita in fase acuta, descrivendo una significativa insufficienza mitralica acuta dovuta a un tethering posteriore asimmetrico.   Esame fisico Cosciente e orientato, eupneico a riposo con NIMV in modalità BiPAP. Diuresi adeguata con perfusione di furosemide.

Pressione arteriosa 160/95 mmHg, frequenza cardiaca 65 bpm, saturazione periferica di ossigeno 93% (FiO2 35%). Auscultazione cardiaca: suoni regolari, soffio sistolico II/VI. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato, crepitii bilaterali medio-basali, rhonchi sparsi, ipofonesi basale destra. Estremità: edema tibiomalleolare con fovea, nessun segno di trombosi venosa profonda.

ESAMI COMPLEMENTARI
RX torace AP: segni di congestione venosa, infiltrato intersticioalveolare bilaterale prevalentemente basale, versamento pleurico bilaterale prevalentemente destro. Elettrocardiogramma a 12 derivazioni: ritmo sinusale a 60 bpm, PR 200 ms, QRS 100 ms, scarsa progressione del vettore settale, QS in V1-V2, depressione del segmento ST con T asimmetrica negativa in II, III, aVF, V5-V6, elevazione del segmento ST in aVR. Ecocardiogramma transtoracico al letto del paziente: esame non ottimale a causa della posizione seduta. Ventricolo sinistro di diametro e volume normali con funzione globale leggermente depressa secondaria a ipocinesia basale anterolaterale e medio-inferiore con contrattilità conservata dei restanti segmenti. Insufficienza mitralica moderata-grave dovuta a tethering posteriore asimmetrico. Sclerosi aortica senza significative ripercussioni funzionali. Pattern diastolico con dati indiretti di aumento delle pressioni di riempimento. Atrio sinistro dilatato. Ventricolo destro con diametri e funzione sistolica globale normali. Lieve rigurgito tricuspidale, pressione sistolica dell'arteria polmonare di circa 65-70 mmHg (PHT grave). Vena cava inferiore pletorica. Linee B bilaterali diffuse.

Esami del sangue (ED): Emocromo: emoglobina 11,4 g/dl, ematocrito 34,2%, MCV 90fl, leucociti 10,9 10*9/l, neutrofili 10 10*9/l, linfociti 0,3 10*9/l, piastrine 250 10*9/l. Emostasi: INR 2,15, indice rapido 33%. Biochimica: glucosio 90 mg/dl, sodio 132 mEq/l, potassio 5,1 mEq/l, cloro 96 mEq/l, bilirubina totale 1,46 mg/dl, GPT 8 U/l, urea 107 mg/dl, creatinina 2,23 mg/dl, proteina C-reattiva 1,2 mg/dl. Gas ematici arteriosi (FiO2 50% in Ventimask): pH 7,42, pCO2 35, pO2 48 mmHg, HCO3a 22,7 mmol/l, lattato 1,8 mmol/l. Emogasanalisi arteriosa (controllo BiPAP di 1 ora): pH 7,37, pCO2 39 mmHg, pO2 74 mmHg, HCO3a 22,5 mmol/l, lattato 0,8 mmol/l. NT-proBNP 11955 pg/ml. Troponina I (hsTnI): 43 mg/dl (0- 21 mg/dl).

Analisi del sangue (ammesse): Emocromo: globuli rossi * 3,55 10*12/l, emoglobina * 12,2 g/dl, ematocrito * 37,1%, MCV 91 fl, leucociti 8,5 10*9/l, neutrofili 7,1 10*9/l, linfociti * 0,6 10*9/l, monociti 0,7 10*9/l, eosinofili 0,1 10*9/l, basofili 0,1 10*9/l, piastrine 211 10*9/l. Emostasi: tempo di protrombina (PT) * 26,6 sec, indice di Quick * 31%, INR * 2,24, aPTT 36,5 sec, rapporto (aPTT) * 1,22. Fibrinogeno derivato 433 mg/dl. Emoglobina glicosilata (HbA1c): 7,4%. Biochimica: glucosio * 146 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potassio 4,2 mEq/l, cloro * 96 mEq/l, magnesio * 1,5 mg/dl, bilirubina totale * 1,5 mg/dl, aspartato aminotransferasi GOT 19 U/l, alanina aminotransferasi GPT 10 U/l, fosfatasi alcalina * 167 U/l, gamma-glutamil transferasi * 203 U/l, urea * 70 mg/dl, creatinina 1,11 mg/dl, riserva alcalina 26 mmol/l, GFR stimato CKD-EPI 69,8 ml/min/1,73 m2, calcio 10,2 mg/dl, fosforo 3,7 mg/dl, acido urico 6,8 mg/dl, proteine 6,8 g/dl, albumina 4,2 g/dl, prealbumina 20,1 mg/dl, proteina C reattiva * 0,7 mg/dl. Profilo del ferro: ferritina * 304 μg/l, ferro * 60 μg/dl, capacità di legame del Fe totale 338 ug/dl, indice di saturazione della transferrina * 17,8%, capacità di legame del Fe latente 278 ug/dl. Profilo lipidico: colesterolo totale 107 mg/dl, trigliceridi 83 mg/dl, colesterolo HDL 47 mg/dl, colesterolo non-HDL 55 mg/dl. Urine: creatinuria spot 63,0 mg/dl, albuminuria spot 1,07 mg/dl, indice albuminuria/creatinuria 17 mg/g creatinina. Vitamine: vitamina B12 465 pg/ml, acido folico 4,3 ng/ml. Essudato nasofaringeo RT PCR SARS-CoV-2: negativo. Cateterismo (video 2-4): dominanza: dominante destra. Arterie coronarie: stenosi significativa. Descrizione del tronco: con ateromatosi senza stenosi. Descrizione della discendente anteriore: buon risultato tardivo dello stent impiantato su LD-CT. Descrizione della circonflessa (CX): nuova restenosi ostiale al 90%, per cui viene eseguita una nuova angioplastica con impianto di stent a rilascio di farmaco ULTIMASTER TANSEI- sirolimus 3.0/12 mm, con minima protrusione in LMCA e terminando con una post-dilatazione in palloncino kissing per evitare lo spostamento dei montanti dello stent LMCA-AD. Descrizione della coronaria destra: vaso dominante invariato rispetto all'esplorazione precedente, con lesione del 50% nel segmento prossimale. Radiale sinistra con EBU 3,5 6F, guide BMW a DA e CX, predilatazione con 3 palloncini in kissing e impianto di stent ULTIMASTER TANSEI (3x12) con palloncino stopper in TCI-DA e postdilatazione finale in kissing. Conclusioni: restenosi ricorrente da in-stent nell'ostio CX. PTCA sulla SIRS con impianto di DES al sirolimus e post-dilatazione finale in kissing. La lesione moderata persiste nel CC prossimale senza cambiamenti rispetto all'esplorazione precedente.

EVOLUZIONE CLINICA
Al momento della riammissione era desaturato, con intenso lavoro respiratorio e lievemente obnubilato, per cui è stata avviata la ventilazione meccanica non invasiva (NIV) con un'ottima risposta iniziale e la perfusione di furosemide. Dopo la stabilizzazione clinica e pressoria, è stato eseguito un nuovo ecocardiogramma che ha mostrato una normalizzazione delle alterazioni della contrattilità segmentale precedentemente descritte e una riduzione del grado di rigurgito mitralico a lieve. Per il sospetto di un'insufficienza mitralica acuta (l'ecocardiografia del 2019 non aveva rivelato un'insufficienza mitralica) nel contesto dell'ischemia dovuta all'ipertensione, è stata eseguita un'angiografia coronarica, che ha rivelato una restenosi in-stent nell'ostio circonflesso, trattata con un nuovo stent a rilascio di farmaco. Gli esami di controllo hanno mostrato il recupero della funzione renale al valore basale e la correzione dell'iniziale lieve iperkaliemia in lieve ipokaliemia, che ha richiesto un supplemento di potassio, e un concentrato di globuli rossi a causa di un'anemia senza sanguinamento attivo. Il paziente ha continuato a progredire positivamente fino al trasferimento in un reparto ospedaliero convenzionale e successivamente è stato dimesso a casa. In un paziente ad alto rischio ischemico (fattori di rischio cardiovascolare, cardiopatia ischemica cronica e pregressa arteriopatia periferica e restenosi in-stent) e ad alto rischio emorragico (anemia normocitica-normocromica dovuta a perdite digestive, tumore della vescica in corso di follow-up, ipertensione mal controllata a casa e malattia renale cronica), è stata prescritta una doppia terapia con apixaban 5 mg ogni 12 ore e clopidogrel 75 mg al giorno; la tripla terapia è stata utilizzata durante il ricovero. Il passaggio da edoxaban ad apixaban è dovuto alla considerazione delle linee guida europee per la fibrillazione atriale dell'uso di apixaban o dabigatran 110 mg a causa del minor tasso di sanguinamento gastrointestinale rispetto al warfarin. In un paziente obeso con diabete mellito di tipo 2 in trattamento subottimale con HbA1c del 7,4%, si inizia a somministrare semaglutide 0,25 mg settimanali per via sottocutanea per 4 settimane, con l'obiettivo di aumentare successivamente a 0,5 e 1 mg. Inoltre, si aggiunge metformina/empagliflozin 1.000 mg/5 mg ogni 12 ore (e se tollerata sarà aumentata a 1.000 mg/12,5 mg ogni 12 ore). Successivamente, la terapia insulinica viene ridotta in base alle esigenze. Il paziente prosegue senza problemi i controlli nell'unità di insufficienza cardiaca.

DIAGNOSI
Edema polmonare acuto nel contesto di un'insufficienza mitralica ischemica acuta.
Restenosi in-stent dell'arteria circonflessa.
Diabete mellito di tipo 2 con trattamento non ottimale.
