ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Uomo di 76 anni, minatore in pensione ed ex fumatore di mezzo pacchetto di sigarette al giorno, con in più fattori CVRF quali ipertensione, dislipidemia e iperuricemia. Ictus di origine ischemica 6 anni fa senza sequele, di probabile eziologia aterotrombotica e cardioembolica a causa di una stenosi critica della carotide destra che ha richiesto un bypass e una fibrillazione atriale permanente non diagnosticata in precedenza e per la quale ha dovuto iniziare una terapia anticoagulante orale. Da allora è stato ricoverato più volte per episodi di emorragia gastrointestinale superiore e inferiore di scarsissimo controllo. In trattamento regolare con furosemide, bisoprololo, ramipril, tamsulosina, allopurinolo e sintrom. Ricoverato in un ospedale regionale per tosse, espettorazione biancastra e dispnea progressiva di una settimana fino a diventare minimo sforzo associata alla comparsa di edema agli arti inferiori.

All'arrivo al Pronto Soccorso si è presentato con una pressione arteriosa di 126/70 e una temperatura di 36,9°C. Eupneico a 45o con O2 a 2 bpm. L'auscultazione cardiopolmonare ha rivelato suoni cardiaci aritmici senza soffi a 76 bpm e ipoventilazione nella base polmonare sinistra. Presentava inoltre edema con fovea agli arti inferiori, fino al terzo medio.

ESAMI COMPLEMENTARI
Emocromo: Hb 11,5, Ht 36%, leucociti 4.000 (formula normale), piastrine 103.000, PT 12,9%, INR 5,5, profilo renale, epatico e ionico normale. ABG: pH 7,47, pO2 56, pCO2 34, HCO3 25, SatO2 91%. Radiografia del torace: cardiomegalia globale, segni di ridistribuzione vascolare, liquido in cistole, versamento pleurico sinistro. ECG: FA a 75 bpm, QRS stretto a 0o, soddisfa i criteri di Cornell e Sokolov per LVH e segni di sovraccarico LV. TTE: LV dilatato (Dtd 58 mm) con lieve ipertrofia concentrica e moderata disfunzione ventricolare sinistra a scapito dell'ipocinesia generalizzata. Elevazione delle pressioni di riempimento. RV leggermente dilatato con lieve disfunzione ventricolare. LA dilatato (31 cm2). Significativo MR III/IV bicommissurale moderato a spese di almeno due getti; dilatazione dell'anulus di Carpentier di tipo I. TR III/IV moderato. PHT grave a riposo. Versamento pericardico senza segni di compromissione emodinamica. Studio emodinamico: LV gravemente dilatato (VTD indicizzato 116 ml/m2), con grave disfunzione sistolica (LVEF 30%) a scapito di una diffusa ipocinesia. MI grave. PHT lieve (PAPs 42 mmHg, PAPm 25 mmHg, PCPm 16 mmHg). Arterie coronarie con calcificazioni senza stenosi angiograficamente significative.

EVOLUZIONE
Il paziente è stato trattato con diuretici, risolvendo l'episodio di scompenso cardiaco e alla luce dei risultati, ormai emodinamicamente stabile, è stato trasferito presso il nostro centro per il cateterismo cardiaco destro e sinistro con i risultati sopra descritti.

Il paziente è stato indirizzato alla consultazione monografica per le cardiopatie strutturali presso il nostro centro, dove è stato profilato come candidato all'impianto del dispositivo MitraClip e alla concomitante chiusura dell'appendice atriale sinistra, dato il suo elevato rischio emorragico (HAS-BLED = 5) e tromboembolico (CHADS-VASc = 7); l'intervento è stato programmato per un mese dopo, dopo una valutazione preoperatoria favorevole (ASA III). Durante questo periodo il paziente è rimasto in classe funzionale II e ha continuato a presentare ortopnea a due pilastri ed episodi di dispnea parossistica notturna. Il dispositivo MitraClip è stato impiantato in posizione A3P3, ottenendo un miglioramento della gittata cardiaca e una riduzione dell'insufficienza mitralica da 4+ a 0,5+. Successivamente, nella stessa procedura, è stato impiantato un dispositivo Watchman per chiudere l'appendice atriale sinistra di 27 mm con un'adeguata sigillatura. Durante l'intervento, il paziente ha presentato una caduta di FA con bassi valori di TAS e ha richiesto la cardioversione elettrica, uscendo dal ritmo sinusale. È stato ricoverato nell'Unità di Cura Coronarica ed è stata eseguita una TEE di controllo che ha mostrato il corretto posizionamento del dispositivo con un leggero MR residuo dovuto a due getti laterali alla clip e con un gradiente medio di 2 mmHg, un leggero TR, PAP di 35 mmHg e LVEF nei limiti inferiori della normalità. Durante la degenza in reparto non si sono verificati incidenti, per cui è stato trasferito in reparto e tre giorni dopo l'intervento è stato dimesso, e si è deciso di sospendere l'anticoagulazione orale con sintrom e di iniziare il trattamento con apixaban 2,5 mg/12 ore. Attualmente il paziente continua a frequentare il consultorio di cardiopatia strutturale per il controllo del dispositivo, presentando un netto miglioramento dei sintomi e della classe funzionale (NYHA I) e non avendo più presentato episodi di emorragia gastrointestinale superiore o inferiore.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia dilatativa con disfunzione biventricolare di eziologia non ischemica.
Insufficienza cardiaca scompensata di stadio C ACC/AHA in classe funzionale II NYHA.
Insufficienza mitralica funzionale III/IV
PHT grave.
Impianto di dispositivo MitraClip.
Chiusura percutanea dell'appendice atriale sinistra.
