ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Donna di 70 anni. Nessuna allergia ai farmaci. Nessuna abitudine tossica. Pressione sanguigna elevata. Nessuna storia di diabete mellito o dislipidemia. Neoplasia del rene sinistro con nefrectomia nel 2010. Insufficienza renale cronica secondaria con creatinina abituale 1,4 mg/dL (GFR 37 ml/min). Anemia da carenza di ferro. Storia di nevralgia del trigemino. Osteoporosi. Diagnosi di colon irritabile. Nel 2013, adenoma tubulare con displasia di basso grado nel colon. Sindrome d'ansia in trattamento. QI: protesi totale dell'anca sinistra nel marzo 2014. Nefrectomia sinistra (ipernefroma) nel 2010. Cardiologico: primo episodio di fibrillazione atriale parossistica nel 2013, pillola prescritta in tasca. Nuovo episodio nel marzo 2014 con frattura del femore post-operatoria, che è regredita spontaneamente. Ecocardiogramma senza alterazioni. Ha iniziato il trattamento con acenocumarolo e flecainide.
Trattamento abituale: amlodipina 5 mg/d, flecainide 50 mg/d, acenocumarolo come prescritto, valsartan 160 mg/d, solfato ferroso 80 mg/d, lorazepam 1,5 mg/d, calcio/VitD 1000/880 UI, tramadolo/paracetamolo 37,5/325 mg.

Malattia attuale
A riposo, la paziente ha iniziato ad avvertire una pressione toracica centrale che si irradiava a entrambe le braccia e alla regione interscapolare, di intensità 10/10 e accompagnata da sudorazione profusa, nausea e pallore. All'arrivo dell'ambulanza, è stato eseguito un ECG che mostrava RS a 60 bpm, asse 60, PR 0,16s, QRS stretto con lieve rettifica ST in V3-V4. Sono stati somministrati nitrati e fino a 6 mg di morfina cloruro, con miglioramento del dolore. È stato trasferito al pronto soccorso dove è arrivato senza dolore con pressione arteriosa di 120/70 mmHg e FC di 55 bpm. L'ECG ha mostrato una rettifica ST persistente in V3-V4. Le analisi hanno mostrato una troponina positiva. È stata iniziata una doppia terapia antiaggregante e il paziente è stato ricoverato per lo studio.  Esame fisico Paziente in buone condizioni generali, cosciente e orientato, eupneico a riposo, astemio. Auscultazione cardiaca: toni ritmici con soffio sistolico aortico I/VI. Auscultazione polmonare: CVM, senza suoni aggiunti. IIUS: nessun edema o segno di TVP. Pulsazioni pediatriche presenti e simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio d'urgenza: creatinina 1,53 mg/dl, urea 80 mg/dl, Na 140 meq/l K 4,8 meq/l Hb; 11,2 g/dl, Ht 35,5 %, leucocitosi 12.500 76 % neutrofili, piastrine 228000. INR 1,44. Troponina I seriale: 1,478 -7,55- 5,13 ng/ml. Radiografia del torace: cardiomegalia, nessun segno di ridistribuzione vascolare. ECG di controllo: RS 57 bpm, onda QR in I e aVL, QRS stretto, onda T simmetrica negativa da V2 a V6, DI, DII e aVL. Angiografia coronarica: arterie coronarie senza lesioni angiografiche significative. Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro non dilatato, ipertrofico, funzione sistolica moderatamente depressa (EF 4C 40 %), con acinesia anterolaterale medio-apicale e acinesia medio-inferiore e iperriflessione con ipertrabecolazione in questi territori. Quadro diastolico di alterato rilassamento. Ventricolo destro di dimensioni normali, funzione conservata. Atrio sinistro dilatato. Valvola tricuspide con lieve insufficienza che consente di stimare una PSAP di almeno 44 mmHg. Vena cava inferiore non dilatata. Assenza di versamento pericardico. Nessuna evidenza di masse intracardiache. Esami del sangue all'ammissione (14/03): glucosio 78 mg/dl, urato 4,93 mg/dl, urea 59 mg/dl, creatinina 1,29 mg/dl, colesterolo 176 mg/dl, colesterolo HDL 69 mg/dl, colesterolo LDL 86,42 mg/dl, trigliceridi 102 mg/dl, AST 30 U/L, ALT 14 U/L, GGT 30 U/L, sodio 144,0 mEq/L, potassio 4,9 mEq/L. Emocromo: emoglobina 12,5 g/dl, ematocrito 40,0%, leucociti 8730/L, N 63,3%, piastrine 222000/L. RMN cardiaca: LV dilatato, discinesia dei segmenti anteriore, anteriore/laterale, infero/laterale e inferiore e laterale della parete media apicale. Iperdinamia del resto della cuffia apicale e dei segmenti basali. EF 40%. LA dilatato. Edema nei segmenti medi della parete anteriore, anteriore/laterale, infero/laterale e apicale inferiore e laterale. Nessuna anomalia nella captazione del gadolinio. ID: studio compatibile con la sindrome di tako-tsubo con coinvolgimento midventricolare.

EVOLUZIONE
Al momento del ricovero, è stato eseguito un ecocardiogramma che mostra un LV ipertrofico con funzione sistolica moderatamente depressa, con acinesia anterolaterale medio-apicale e acinesia medio-inferiore e iperrifrangenza. L'angiografia coronarica ha escluso lesioni coronariche visibili angiograficamente. Con la diagnosi di cardiomiopatia da stress, è stata richiesta una risonanza magnetica cardiaca che ha confermato la diagnosi di sindrome di tako-tsubo midventricolare. La donna è stata dimessa a casa e un mese dopo è stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico ripetuto, che ha mostrato un miglioramento delle alterazioni segmentali.

DIAGNOSI
Sindrome di Tako-tsubo con coinvolgimento del ventricolo medio.
