Anamnesi, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO Anamnesi personale Nessuna allergia nota ai farmaci. Fumo attivo da 40 anni. CVRF: iperteso, obeso. Stenosi del canale lombare. Durante il follow-up è stato diagnosticato un ipernefroma destro. QI: ernia del disco L5-S1 nel 2006.  Anamnesi cardiologica Fibrillazione atriale permanente Malattia valvolare reumatica. Doppia lesione mitralica con stenosi grave, TR grave e PHT. Intervento nel 2006 con sostituzione della valvola mitrale con protesi meccanica (Sorin Bicarbon no 27) e annuloplastica tricuspidale.

Trattamento abituale: omeprazolo 20 mg, spironolattone 25 mg, verapamil 80 mg/12 h, acenocumarolo, ossicodone/naloxone, duloxetina 60 mg, gabapentin 300 mg/8 h, naprossene. sFB: vita attiva, limitazione funzionale dovuta a lombosciatalgia con claudicatio neurogena. NYHA I/IV.  Malattia attuale Ricoverato in Urologia per nefrectomia radicale destra, programmata per il 6 settembre. Anticoagulata con enoxaparina 60 mg/24 h per 5 giorni prima dell'intervento (dall'1 al 5 settembre) e con enoxaparina 40 mg/24 h per 5 giorni dopo l'intervento (dal 6 al 10 settembre). Il 10 settembre ha iniziato a manifestare vertigini, dispnea da sforzo e ipotensione. Inizialmente valutata dalla Cardiologia, è stata interpretata come scompenso cardiaco, sono stati iniziati i diuretici e l'anticoagulazione è stata aumentata a enoxaparina 80 mg/12h. Il giorno 13, improvviso peggioramento respiratorio, con necessità di OTI e profonda ipotensione che ha richiesto noradrenalina in perfusione continua a dosi crescenti (fino a 1,5 μg/kg/min). È stata eseguita un'angiografia TC, senza riscontro di PET, che ha mostrato infarti renali e splenici di sinistra. Il paziente è stato trasferito nell'unità di rianimazione e la cardiologia di turno è stata avvisata per la valutazione.

ESPLORAZIONE FISICA (al momento del ricovero in Unità Coronarica)
Pressione 106/49 mmHg (IABP + noradrenalina); PAP 63/45 mmHg; PCP 50 mmHg; FC 145 bpm; SatO2 97% (FiO2 80%); temperatura centrale 38,7°C. Sedato, ben adattato al ventilatore. Lividezza periferica, con freddezza acrale. Auscultazione cardiaca: cuore aritmico a 120 bpm, galoppante. Auscultazione polmonare: ronchi sparsi e crepitii universali. Addome: morbido e depressibile, nessuna difesa alla palpazione. Arti inferiori: lividezza, assenza di edema.


ESAMI COMPLEMENTARI
Radiografia del torace: cardiomegalia, infiltrati alveolari perihiliari, compatibili con edema polmonare acuto. Catetere Swan-Ganz nel ramo polmonare, pallone di contropulsazione a livello della carina tracheale, tubo di intubazione orotracheale in posizione normale. Protesi meccanica in posizione mitrale. Angio-TC: esclusa la PTE. Dati di insufficienza cardiaca e infarti renali e splenici. ECG: FA con risposta ventricolare a 130 bpm, asse a 0o. Nessuna alterazione della ripolarizzazione. Analisi al momento del ricovero in Unità Coronarica: PO2 65 mmHg. PCO2 44 mmHg. pH 7,22. HCO3 18 mmol/l. SaO2 92 %. Lattato 24 mg/dl. Glucosio 287 mg/dl. Urea 72 mg/dl. Creatinina 2,45 mg/dl. GPT 55 U/L. CK 89 U/L. LDH 519 U/L. Calcio corretto 8,56 mg/dl. Sodio 133 mmol/L. Potassio 5 mmol/L. Proteina C-reattiva 13,09 mg/dl. Emoglobina 14,4 g/dl. Ematocrito 44%. Piastrine 227.000/μL. Leucociti 16.500/μL (neutrofili 83 %). Indice di protrombina 70 %. INR 1,28. TTPA 41,3 s. Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro non dilatato né ipertrofico, con moderata disfunzione globale (LVEF stimata 35-40 %), senza chiare asinergie. Valvola aortica trivalve, senza alterazioni funzionali. Protesi metallica in posizione mitrale con restrizione dell'apertura del disco antero-mediale, lasciando fisso il disco postero-laterale. Velocità massima attraverso la valvola 230 cm/s, gradiente medio 16 mmHg. Atrio sinistro gravemente dilatato. Scarso accesso alle camere destre. Assenza di versamento pericardico. Ecocardiogramma transesofageo: protesi metallica in posizione mitralica con restrizione dell'apertura del disco antero-mediale e assenza di movimento del disco postero-laterale; ciò comporta un'accelerazione del flusso in sistole con velocità massima e gradiente medio coincidenti con il TTE. Si cerca di misurare il trombo, con un diametro approssimativo di 21,7 mm. Atrio sinistro gravemente dilatato con fumo all'interno. Appendice atriale sinistra con immagine suggestiva di trombo all'interno.


EVOLUZIONE
All'arrivo nel reparto di rianimazione, il paziente era sedato e intubato, ben adattato al ventilatore. Emodinamicamente instabile, richiedeva dosi crescenti di noradrenalina in perfusione continua (fino a 1,5 μg/kg/min) per mantenere il TAS 80 mmHg, in fibrillazione atriale a 140 bpm. È stata eseguita un'ecocardiografia transtoracica (V-Scan) che ha mostrato una moderata disfunzione del ventricolo sinistro, con un trombo ostruttivo sulla valvola protesica mitrale che limitava l'apertura dei dischi. Data la scarsa situazione clinica ed emodinamica, è stata impiantata una contropulsazione con palloncino intra-aortico e la paziente è stata trasferita nell'Unità Coronarica, dove sono state monitorate le pressioni destre con un catetere Swan-Ganz. Il paziente è in anuria dall'inizio della condizione. Data l'anamnesi di interventi chirurgici importanti negli 8 giorni precedenti, le dimensioni del trombo, la presenza di embolie sistemiche e la presenza di un trombo nell'appendice atriale, è stata rifiutata la fibrinolisi ed è stato avvisato il cardiochirurgo di turno, che ha accettato di eseguire un intervento chirurgico urgente. È stata eseguita una sostituzione valvolare con una protesi valvolare mitrale biologica (Perimount plus n. 27). Durante il periodo postoperatorio, nell'Unità Coronarica, ha sviluppato uno shock settico secondario a polmonite, senza che nessun germe fosse isolato nelle colture. È stato trattato con una terapia antibiotica intensiva, con una buona evoluzione. Due settimane dopo è stato trasferito nel reparto ospedaliero. È stata infine dimessa dall'ospedale un mese dopo l'intervento cardiochirurgico.

DIAGNOSI
Nefrectomia radicale destra per ipernefroma. Trombosi della protesi mitralica meccanica in relazione alla terapia ponte perioperatoria con enoxaparina. Shock cardiogeno secondario. Sostituzione della valvola mitrale con protesi biologica. Shock settico dovuto a polmonite basale destra, risolto.
