STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Il paziente è un uomo di 79 anni, diabetico, con malattia renale cronica e malattia polmonare ostruttiva cronica come anamnesi di interesse. Nel 2009 è stato sottoposto a un intervento chirurgico per una grave stenosi aortica degenerativa e ha subito la sostituzione della valvola aortica con una protesi biologica Mitroflow No23. L'ecocardiografia transtoracica (TTE) postoperatoria ha mostrato una valvola non funzionante con un gradiente massimo di 25 mmHg. Durante il follow-up, il paziente è rimasto asintomatico fino a giugno 2016, quando ha presentato un'insufficienza cardiaca congestizia in classe funzionale NYHA III. L'esame fisico in quel momento ha evidenziato RsCsRs con murmure sistolico III/VI aortico con murmure diastolico II/IV. Addome normale. Arti inferiori senza edema.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: era in ritmo sinusale a 60 bpm con ipertrofia ventricolare sinistra e normale ampiezza del QRS. TTE: grave insufficienza aortica di origine intraprotesica con un gradiente aortico massimo di 32 mmHg. La funzione ventricolare sinistra era normale e altri reperti includevano un lieve rigurgito mitralico. Angiografia coronarica: le arterie coronarie erano normali. Angio-TC: per valutare il complesso valvolare e gli accessi vascolari, questo esame è stato eseguito con le seguenti misure: anulus: diametro 17 x 17,6 mm (media 17,3 mm), circonferenza: 63,9 mm, circonferenza derivata dal diametro: 20,3 mm; area: 320,9 mm2; area derivata dal diametro 20,2 mm; seni di Valsalva: diametro sinistro 28 e altezza 10,7 mm, diametro destro 28,8 e altezza 16,5 mm, non coronarico 27,2 e altezza 16,5 mm; altezza agli osti coronarici: sinistro 4,3 mm, destro 9,5 mm; tratto di efflusso LV: diametro 18,7 x 23,2 mm. Distanza dalla proiezione dell'anello all'uscita del tronco coronarico 4,4 mm. Accessi vascolari (diametri minimi): arteria iliaca comune diametro 8 x 9,8 mm, arteria femorale destra diametro 7,1 x 7,2 mm, arteria iliaca comune sinistra diametro 7,6 x 7,7 mm, arteria femorale sinistra diametro 6,4 x 7,3 mm. Punteggi di rischio stimati STS 8 %, Euroscore 2: 14,98 %, Log Euroscore 48,25 %.

EVOLUZIONE
Con la diagnosi di disfunzione protesica tardiva (Mitroflow N23) con grave insufficienza intraprotesica, il caso è stato discusso in una sessione medico-chirurgica e, tenendo conto dell'elevato rischio chirurgico, del fatto che si sarebbe trattato di un reintervento e della preferenza del paziente, si è deciso di impiantare la TAVI Evolut N23 attraverso l'accesso femorale destro mediante una procedura valve-in-valve. La procedura viene eseguita posizionando un filo guida nel tronco coronarico sinistro durante l'impianto della valvola e viene eseguita un'angiografia coronarica per verificare la completa pervietà della LMCA prima del rilascio della protesi. Sia il posizionamento che il rilascio della protesi sono avvenuti senza incidenti, con l'angiografia che ha verificato il corretto posizionamento e l'assenza di rigurgito significativo. Dopo l'intervento, il paziente è rimasto in Terapia Intensiva per 24 ore con una buona evoluzione e un'estubazione precoce. È stato trasferito nel reparto di cardiologia dove è stato eseguito un TTE di controllo, che ha mostrato una protesi non funzionante con un gradiente massimo di 33 mmHg, senza insufficienza. Poiché il paziente era asintomatico, è stata decisa la dimissione in 7a giornata.

DIAGNOSI
Impianto di una protesi aortica transcatetere di tipo Evolut mediante procedura valve in valve per il trattamento della degenerazione protesica tardiva (Mitroflow N23).
