STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Il paziente è un uomo di 27 anni proveniente dall'Ucraina. È stato valutato nel suo Paese per un PR lungo nel 2012, con PR di 260 ms, con bradicardia sinusale a 52 bpm a riposo. Ha eseguito un ecocardiogramma normale, senza anomalie strutturali. Non assume regolarmente farmaci. Non ci sono precedenti familiari di malattie cardiologiche o di morte improvvisa. Pratica spesso sport. Da più di un anno riferisce occasionalmente vertigini e instabilità, soprattutto dopo l'esercizio fisico, senza perdita di coscienza. Circa 5 anni fa, un episodio sincopale in Ucraina, nel contesto di una febbre superiore a 40°C, riferisce di essersi accorta di aver perso conoscenza, senza traumi, riferisce di aver forse notato palpitazioni, senza confermarlo. Negli anni successivi non ha avuto episodi sincopali o pre-sincopali, pur avendo avuto altri processi febbrili.
Qualche mese fa ha consultato il MAP ed è stata indirizzata al cardiologo per una bradicardia. Nella sala di consultazione è stato eseguito un ECG che ha mostrato un blocco AV completo con ritmo di fuga a 40 bpm, QRS stretto, QTc 490 ms, ed è stato inviato al pronto soccorso per il ricovero e gli esami. Esame fisico: pressione arteriosa 139/60 mmHg; FC 45 bpm; SatO2 100% al basale. Eupneico. Nessuna IY. AC: toni cardiaci ritmici, nessun soffio patologico udibile. AP: normoventilazione bilaterale. Addome: morbido, depressibile, non dolente alla palpazione, nessun segno di irritazione peritoneale, nessun megalite. Arti inferiori: nessun edema o segno di TVP.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio: nessuna alterazione di interesse. Radiografia del torace: compatibile con la normalità. Autoimmunità: negativa. Sierologia della Borrelia burgdorferi: negativa. Ecocardiogramma: compatibile con la normalità, ventricolo sinistro non dilatato e LVEF normale. Ecocardiogramma da sforzo: per valutare la tachicardia: ergometria: protocollo BRUCE. Test sospeso per stanchezza fisica. Nessuna dispnea o angina. Capacità funzionale conservata: 22,2 METS. Ritmo sinusale dell'ECG basale a 48 bpm, senza alterazioni della ripolarizzazione; nessuna alterazione durante lo sforzo. Scomparsa delle aritmie del primo stadio BAVc, PR lungo con eccellente tachicardia che raggiunge una FC massima di 181 bpm (93% della FCMT). Comportamento adeguato nella fase post-esercizio. Il BAVc ricompare a riposo, quando la FC si riduce a meno di 80x". Pressione arteriosa basale 130/80 mmHg. Comportamento corretto con lo sforzo. Ecocardiogramma post-sforzo: nessuna alterazione della contrattilità segmentale. Nessuna variazione dei flussi valvolari, del pattern diastolico o della PAP. ID: nessuna induzione di ischemia miocardica. Buona capacità funzionale. Eccellente tachicardizzazione fin dal primo stadio di Bruce.
Studio elettrofisiologico: l'ECG basale mostra ritmo sinusale con BAV di 2° grado tipo Mobitz I. Doppia puntura della vena femorale destra (introduttore 5F). Intervalli di conduzione: HV 40 ms. Alla base e sotto stimolazione atriale, è stata confermata l'origine sovraumana del blocco AV. La procedura è stata conclusa senza complicazioni. Interpretazione e conclusioni: studio elettrofisiologico compatibile con un AVB soprahisiano.

EVOLUZIONE
Asintomatico durante il ricovero, nega le vertigini. Nessun episodio sincopale o presincopale. È stato monitorato per tutto il ricovero, mantenendo un'AVB di grado 2, con FC tra 30 e 50 bpm, asintomatica. Un ecocardiogramma transtoracico ha escluso una cardiopatia strutturale. Il caso è stato discusso con l'Unità di Aritmia ed è stata eseguita l'ergometria, che è risultata normale, con un'eccellente tachicardia da sforzo. È stato eseguito uno studio elettrofisiologico, compatibile con una AVB sovra-isoniana, e data la competenza cronotropa, si è deciso di raccomandare una riduzione dell'attività fisica e una revisione tra 3 mesi.

DIAGNOSI
Blocco atrioventricolare soprahisiano.
